老年人健康体检表模板-体检表免费下载

姓 名 身份证号 本人电话 体 温 一 般 状 况 辅助 检查 身 高 体质指数 空腹血糖 餐后 小时血糖 cm 呼吸频率 次/分钟 性 别 ℃ 出生日期 现住址 脉 率 左 侧 血 压 右侧 体 重 mmHg kg mmol/L mmol/L 次/分钟 / mmHg / 体检日期 年 月 日 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 既 往 史 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 生活 方式 指导 体育锻炼 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟情况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ( 支/日 ) 饮酒情况 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ( 两/日 ) 服药依从性 药物名称 用法 用量 1规律 2间断 3不间断 1 2 3 4 1体检无异常 健康 评价 2有异常 异常1 异常2 主要 用药 情况 健 康 指 导 1、 定期随访 2、 纳入慢性病患者健康管理 3、 建议复查 4、 建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制 □/□/□/□/□/□ 1、 戒烟 2、健康饮酒 3、饮食 4、锻炼 5、 减体重 6、其他