维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年第２９卷第１期 云南中医中药杂志 ５ 《伤寒论》对温病特殊发展阶段瘀血治疗的启示 唐元瑜，指导：杨进 （南京中医药大学２００５级博士研究生，江苏南京２１００２９） 摘要：通过对《伤寒论》中瘀血的证治阐述，提示在温病 血的治疗有着很好的借鉴和启示，现分述如下。 ｌ血分证阶段瘀血的治疗应重视苦寒清热活血法的使用 卫气营血的发展过程中，瘀血虽然以热瘀的形式多见，但在其 特殊的发展阶段，寒凝血瘀、气滞血瘀、阴伤血瘀等也是瘀血 存在的主要形式，应重视这些阶段瘀血的治疗。 关键词：伤寒论；温病；特殊发展阶段；瘀血治疗 中图分类号：Ｒ２２２．２ 文献标识码：Ａ 温病血分证阶段，热瘀胶结，血热至盛，迫血妄行是其主 要的病机特点，但在研究血分证热瘀互结的治疗时，对热邪的 清解仅限于成寒的犀角之类，而对苦寒的黄芩、大黄的使用则 多采用谨慎的态度。众所周知，温病的发展过程中常存在瘀 文章编号：１Ｏ０７—２３４９（２００８）０１一Ｏ０Ｏ５一Ｏ２ 血结于下焦的病证，其实质也是血分证阶段比较特殊的一种 热瘀互结类型，吴鞠通在《温病条辩》中仅以桃仁承气汤治疗， 近年来，大量的临床和实验研究证实：温病卫气营血的不 同阶段，皆有血瘀现象存在，从而揭示了“血瘀是温病重要病 理变化”的事实¨１］。但目前对于温病发展过程中瘀血的证治 研究多侧重于血分证阶段，重视的是热瘀互结型瘀血的治疗， 即仲景桃核承气汤去桂枝，增加丹皮、赤芍、当归等活血化瘀 的药物。而张仲景在《伤寒杂病论》中对热瘀结于下焦的治 疗，论述极为丰富详细，其创制的桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血 汤、大黄牡丹皮汤等均体现了清下瘀热以达到热去血活的目 的，其中大黄与桃仁的配伍，具有可活血，可下热的特点，一方 面可增加破散瘀血之功，另一方面可通下以泄热，共奏攻下瘀 而对其他阶段瘀血的研究较少。笔者学习《伤寒求是》后，体 会到《伤寒论》中瘀血的证治阐述对于温病特殊发展阶段中瘀 观实际。 容之一。实验的主持者应具备相应的资质及有关的实验经 验。以确保实验设计的质量，做到方法正确，指标合理、判断 准确、资料可靠。虽为治艾药物但仍应遵循中医药学理论，运 由于中药（特别是中药的复方制剂）药效作用的多靶点、 多层次性质，所以应当强调“综合疗效”的评价。因为受ＨＩＶ 侵袭的机体、其处于病理生理总体变化中的各系统和有关组 用现代药理学实验方法，制定出能反映中医药特点的设计，根 据该药的功能主治及作用特点，选用或建立与所治中医病证 相符或近似的动物模型和实验方法，对该药的有效性做出科 织器官的互相关系无疑已超出了现代医学实验室检测的范 围。当然，对局部的深人检测亦属必要，但要看到局部的改变 仍是处于整体联系之中的，所以不可忽视中药对整体的综合 调节效应。再说任何疾病的痊愈或死亡，其原因也是多方面 学的评价。实验室条件应符合规范化要求，实验动物要符合 国家规定的等级动物要求，实验指标应选特异性强、灵敏、客 观，重现性好，可以定量或半定量者进性观测。尽可能地充分 证实其主要的治疗作用、以及较重要的其他的治疗作用。实 验结束时应经统计学处理，并以表格列出统计结果。体外抗 的，如根据热力学第二定律则人体生命的结束也就是机体系 统熵的值达到了最大限度、致与外界的能量交换停止。但在 病理生理的变化过程中，若获有效的药物治疗等措施的帮助 加上机体自身的调节能力则也可使负熵增加，从而使之好转 或治愈。所以不能只是看到受染者机体对ＨＩｖ作出的被动 反应，而看不见机体主动与ＨＩＶ做斗争的能力和中药对这种 能力的扶持。 按照唯物辩证法的观点，一切现象和过程都处于无限的 互相联系的因果链条之中。因此，对于治艾中药远期疗效的 评价亦很重要，如对ＨＩｖ检测阳性者其发病时间是否因中药 的干预而得以推迟；ＡＩＤＳ患者的活存时间又是否是因此而得 以延长等疗效的评价，均应采用大样本ＲＣＴ的方法，严格按 ＨＩＶ实验：如对ＨＩＶ的增殖或复制、对ＨＩｖ—ＲＴ等有无抑 制；对Ｔ４淋巴细胞系（Ｈ９）细胞中的ＨＩＶ、对所感染的 Ｍ（）ＬＴ一４融合细胞、巨细胞的形成等作用如何，均可供全面 评价之用。 至于药物经济学评价（Ｐｈａｒｍａｃｏｅｃｎｏｍｉｃ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ＰＥ） 问题，既然要求对治艾中药疗效的全面综合评价，则ＰＥ指标 亦应纳人评价体系。具体的方法目前一般倡导用贝叶氏法 （Ｂａｙｅｓｉａｎ’Ｓ Ｍｅｔｈｏｄ），其中又以成本效果分析（Ｃｏａｔ—ｅｆｆｅｃ— ｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ＣＥＡ）较为多用。 ＧＣＰ要求结合现代流行病学调研原则进行。前者或使用安慰 剂进行对照，后者则可以和同期西药治疗组相对照，以夯实疗 效评价的基础。 总之，治艾中药疗效评价的方式方法与评价体系，只能在 不断的探索、思考、观察、总结的实践过程中逐渐形成、建立和 完善，至于是否完全符合客观实际，则尚依赖大量的社会实践 的检验。 （收稿日期：２００７—０９—０３。） 必要的药效学实验（Ｐｈａｒｍｃｏｄｙｎａｍｉｃ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔ）是治艾 中药药效评价体系中不可缺少的部分，是用予评价的重要内 维普资讯 http://www.cqvip.com ６ 云南中医中药杂志 ２００８年第２９卷第１期 热之效，有利于热邪的清解和瘀血的消散，更重要的是二者的 配伍使用更体现了中医祛邪的治疗思想，即因势利导，导邪下 行，对邪气的治疗强调“就其近而出之”的治疗原则。所以《伤 寒论》热瘀互结型瘀血的治疗思路对于温病血分证瘀血的治 疗有着很好的借鉴和启示。已故的国内温病学者戴春福也指 出：温病发展至营血分阶段，在清营养阴，凉血活血基础上加 入苦寒解毒之品，可以明显提高活血化瘀的作用ｌ＿２ｊ。 ２湿热类疾病的气分阶段应重视行气活血法的应用 温病按照是否夹有湿邪，可以分为湿热类温病和温热类 温病，而在湿热类温病的发展过程中，湿热之邪极易困遏阳 气，阻滞气机，使血液运行失常而导致瘀血的产生，瘀血与湿 热之邪郁蒸，则可产生蒙上流下之变，上可蒙蔽于清窍，引起 神志昏蒙；下可注于小肠，结于膀胱，使小便不利；内可蕴于肝 胆，致胆液外泄，身目发黄；外可蒸于皮肤，热败肉腐导致脓 疡。已故温病学者戴春福教授在其著作《温病学探究》一书中 指出：“湿热类温病中血瘀的形成与湿阻、气滞、热灼有密切关 系，湿阻与气滞均可引起血行不畅，血聚成瘀，湿阻与气滞致 瘀是湿热类温病中不可忽视的一个病理变化” ｊ。可惜这种 认识未引起时人足够的重视。而张仲景早在《伤寒杂病论》就 非常重视和强调湿热夹瘀的病证治疗，他指出：“瘀热在里，身 必发黄”。“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者， 茵陈蒿汤主之”。究其病机乃湿热内郁，血行不畅，气机郁滞， 肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，故治疗时给予了清热利湿、活 血化瘀的茵陈蒿汤。茵陈苦寒，清热利湿，并有疏利肝胆的作 用，为除黄之要药。栀子苦寒，泻火除烦，通利三焦，大黄善于 破结行瘀，推陈致新，泻热导滞，三药合用湿热去，瘀结开，小 便利，黄自解。正如仲景所云“小便当利，尿如皂荚汁状，色正 赤。一宿腹减，黄从小便去也”。可见，湿热与瘀血交结，气机 阻滞是形成这类病证的主要病机。所以在湿热类温病的发展 过程中，虽然病在气分，治疗时也应该重视行气活血法的 使用。 ３血分证变证阶段瘀血的治疗应重视温阳益气活血法的 应用 在温病血分证的发展过程中，如果治疗不及时或失治误 治，出血太多，则很容易出现血分证的变证，即进入气虚阳脱、 阴伤血瘀阶段，此时虚寒（阳虚气脱）、出血、阴伤、瘀血四个病 理因素构成了血分证变证阶段主要病理变化，疾病的性质已 经由实证、热证转化成了虚证、寒证，与血分证的病理性质截 然相反，虚寒证已成为疾病矛盾的主要方面，是瘀血形成的主 要原因。治疗的方药也多局限于黄土汤、参附汤加丹参等，而 张仲景在《伤寒论》少阴病篇中对少阴虚寒证的论述较详细， 多选用四逆汤及其类方，所以对血分证的变证阶段瘀血的治 疗，应该重视和强调温阳益气，养阴活血的治法。已故的孟澍 江老教授在《孟澍江中医学术集萃》中曾指出：“治疗温热病处 于厥脱状态时，虚寒往往伴有瘀血的存在，治疗时可以用参、 附等温阳益气的药物配合桃仁、红花等活血化瘀药物治 疗。”【４ 他讲的正是虚寒导致瘀血形成时方药的运用和配伍。 但是在温病学中对血分证的变证阶段瘀血的治疗往往还未引 起足够的重视，而这却是临床上出血性疾病最常见的证型，所 以对血分证变证阶段瘀血的治疗研究，《伤寒论》的思想也有 着较重要的借鉴意义。 ４温病久病入肾阶段应重视养阴活血法的应用 对于病程较长的一类疾病，从《黄帝内经》开始，就有“久 病者，邪气人深，去血脉”；“久病者不去身者，试其血络，尽出 其血”的论述。张仲景在《伤寒杂病论》中对于久病人络致瘀 的“肝着”、“干血劳”及“疟母”等证的治疗，则分别给予旋覆花 汤、大黄廑虫丸及鳖甲煎丸等，开辟了虫类药物辛润、辛温通 络的先河。叶天士在其思想的启发下，结合临床实践经验，明 确提出了“初为气结在经，久则血伤人络”的理论。众所周知， 温病是以发热为主症，易伤阴为特点的一类疾病，在疾病发展 的后期，热邪深入常伤及肝肾真阴，甚则出现虚风内动的证 候，治疗时多以滋补肝肾真阴，潜镇息风为主要治法，温病学 家吴鞠通在其著作《温病条辨》中对此作了很好的发挥和阐 释，如说“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”他在复脉 汤的基础上去桂枝、人参、大枣、甘草添加龟板、鳖甲、牡蛎等 而演化成了著名的一、二、三甲复脉汤。对于复脉汤一类的养 阴方药是否具有活血的作用，南京中医药大学杨进教授则明 确提出了“增水行舟、养阴行血”的理论，并进行了增液汤相关 的实验室研究；卞慧敏教授等也进行了六味地黄丸治疗血栓 性疾病的实验研究。可见在温病发展的后期阶段，阴伤可导 致瘀血的发生，温病学应该重视养阴活血法的运用。 综上所述，从《伤寒论》中对瘀血的论治及对温病不同发 展阶段瘀血治疗的启示可以看出：在温病卫气营血的发展过 程中，瘀血虽然以热瘀的形式多见，但寒凝血瘀、气滞血瘀、阴 伤血瘀等也同样是温病特殊发展阶段瘀血存在的主要形式， 时机不同，病机也不同，针对病机的治法也必须随之而改变， 选择合适的时机对于温病血分证变证阶段瘀血的治疗是非常 重要的，应重视这些阶段瘀血的治疗。同时，我们也应该注意 到温病学的理论并不是完美的，温病学对于《伤寒论》内容及 学术思想的研究，许多内容还有待在不断的实践、总结和研究 中进行补充、发展和提高，以适应临床客观实际的需要。 参考文献： Ｅｌｉ张学文．瘀血证治［Ｍ］．西安：陕西科学技术出版社，１９８９．９４． Ｅ３］戴春福．温病学探究ＥＭ］．西安：陕西科学技术出版社，１９９６．２３． Ｅ２］戴春福．苦寒解毒凉血合剂对家兔血小板的影响ＥＪ］．福建中医学 院学报，１９９５，５（３）：２５． Ｅ４３杨进，吴成．孟澍江中医学术集萃［Ｍ］．北京：北京科学技术出版 社，２００２．１４～１４８． （收稿日期：２００７—０９—０２ ）
