愿你的人生，美好而辽阔
20zxx年XXX病区护理不良事件汇总分析 一、 不良事件类型及分布 数量管道事件药物事件医疗处置不良事件跌倒
图1 不良事件类型图
（管道事件3起、、医疗处置事件2起、药物事件2起、跌倒事件1起）
二、原因分析 个体因素 系统因素 管道不 护士健康教育不到位 护士预见性不够 护士夜间巡视流于形式 医生管道固定不规范 高危病人重视不够 良事件 夜间时段发生率高 患者及家属导管自护知识缺乏 一次性导尿管质量欠缺 导管固定不牢 家属及护工陪护未尽职 防导管滑脱措施落实不到位 其它因素 环境设备因素
你的人生终将绽放
愿你的人生，美好而辽阔 跌倒不 个体因素 系统因素 护工擅自让患者下床 护士安全风险防范意识不强 高危、特殊人群关注不良事件 护士自我防护意识不强 护士未关注健康教 护士预见性不够 晚班一人上班，未在现场 安全措施落实不到位 个体因素 系统因素 个体因素 系统因素 护士未严格执行查对制度 护士预见性不足 护士工作责任心不强 高危病人评估不细心不全面 护士操作不规范 高年资护士思想不集中 随意简化工作流程 医疗处置不良事件 良事件 核对、交接流于形式 标本送检核查不规范 其它因素 环境设备因素
你的人生终将绽放
愿你的人生，美好而辽阔 药物不 良事件 个体因素 系统因素 高危、特殊人群关注不够 护士思维定势，未仔细确认 护士查对不认真 护士责任心不强 护士交接沟通不规范 繁忙时段，简化流程 护士未执行操作流程 对患者服药能力评估不全面 未再次督促 患者年老无文化依从性差 晚夜班未关注 药物品名相似 特殊药物服药指导欠规范 其它因素 环境设备因素 三、改进措施
管道事件：
1、 管床护士做好病人及家属管道自护教育，巡视病人时反复强化管道的重要性及安全性，
并能达到预期的目的及效果。每位护士要重视导管护理，切实落实好防导管滑脱各项措施，确保管道护理安全。
2、 每次交时，加强查看并能预见可能出现的护理风险，对高风险患者提醒陪护人员重
点关注（特别是夜间）；对管道有滑脱倾向的采取适当的加固，必要时汇报医生，根据患者病情需要及早拔管，减少管道滑脱的几率。
3、 与医生沟通，要求医生放置管道时按要求留置合适的长度，并妥善固定管道，管床护士掌握患者的病情及治疗，提醒下床活动时防导管滑脱，对于固定不牢的要及时加固，确保安全。
4、 主动关心患者，及时了解其感受，给予解释与安慰。教会患者及家属管道自护知识，督
促家属及护工参与管道安全管理，在护士指导下进行生活护理，并关注管道情况，发现问题及时告知护士。
5、 及时与设备科长联系，反应此批次一次性导尿包内的导尿管气囊质量不佳，易自破，请
注意一次性耗材设备采购时的质量把关。 跌倒事件：
1、加强住院病人和家属防跌倒及安全教育，关注教育的实效性。入院常规进行跌倒风险评估，对高危患者重点关注、反复宣教，采取防范性措施并落实执行。
2、管床护士对病人的病情、活动时间及活动能力作出准确评估，活动时给予安全指导，并
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落实好防护措施，必要时在护士指导协助下下床活动，避免单独行动，盲目自信。 3、晚夜间进行护理工作注重轻重缓急，优先处理特殊患者，需要手术者，安全护送至手术室后，再忙于日常工作。
4、及时与手术室护士长沟通，加强新护工的培训、教育。要求晚夜间接手术患者必须使用推床，不得擅自让患者下床行走。 医疗处置事件：
1、 加强护士工作责任心及职业操守教育，工作中发生错误及时汇报高年资护士或护士长，
共同采取补救办法，避免一错再错。护士长要经常提醒督促本科护士，严格查对，遵守操作规程，关注工作细节，操作时多核对患者身份。
2、加强护理人员护理安全教育，特殊情况多观察多汇报，完善相关规定，避免相互推诿，提醒高年资护士按流程操作，避免想当然，思想放松，随意简化工作流程，造成工作失误，增加患者的穿刺痛苦。 药物事件：
1、科室重视患者十大安全目标的学习，强化护理查对制度的重要性，一人值班时反复正确核对药物，对于品名相似的药物，在输液贴上用红笔做好标识，提醒自己及他人；换输液时使用PDA再次核对病人身份、药品名称。
2、关注患者口服药的管理，对年老、无文化的患者及陪护人员做好用药安全教育，认真评估患者自服药物的能力，必要时按时发放口服药，并看服下肚，防止误服、多服、少服及漏服。
3、科室加强药物安全管理，对一些品名相似的药物分开放置，做好标识，使用时慎之又慎，鼓励病人主动参与治疗，增加与病人核对用药种类、剂量及用药时间的环节。
4、管床护士掌握所管病人的病情与治疗，对服药复方聚乙二醇电解质散的患者，认真督促，做好交接，观察服药后反应，及时评价服药效果，并予以记录。
5、科室制定服用特殊药物的流程，要求护理人员遵照执行。护士长定期督查。
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