护理查房记录
科室： 一病区
时间： 年 月 日 查房性质：1. 普通 □
地点： 2. 特殊 □
参加者： 3. 疑难 □
4. 危重 □
传阅者：
查房对象：
1. 床号： 103 姓名： 刘仁英 性别： 女 年龄： 69 岁 住院号129280
2. 诊断： 脑梗塞 主持者： 孙岷虹 职务： 护士长 职称： 护师
记录者： 王彦
一、责任护士汇报病情及护理情况：
1. 简要病情：患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适，无喷射样呕吐，无高热，无四肢乏力，于外院查头颅CT示：脑梗塞。今来我院就诊，门诊拟“脑梗塞”收治入院。追问病史，患者既往高血压史30年，慢性结肠炎7年，急性胰腺炎20年。自发病以来，精神好，饮食好，睡眠一般，二便正常。
2. 治疗原则：活血化瘀，滋养肝胃
3. 简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施：
护理问题：知识缺乏
护理措施：1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗
2、向病人做好疾病的相关健康宣教
4. 目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施：
护理问题：活动无耐力
护理措施：1、患者应适当休息，保证足够的睡眠，参加力所能及的工作，提倡适当的体育活动
2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇饮食。多食含维生素，蛋白质的食物，控制食量总热量，以清淡，无刺激食物为宜，忌烟酒。
5. 责任护士希望解决的问题
1、病人能保持生命体征的平稳
2、能进行生活自理
3、对自己的疾病有初步认识
6.病人的要求
病人的饮食、用药需要哪些地方；出院后的注意事项
二、参加查房护士发言：（对责任护士的汇报进行补充、修正）
沈英：予低盐普食，忌食高胆固醇饮食，忌烟酒
季青：定时定量服药，定期测量血压，参加力所能及的体育活动
三、护士长查体：
神志清晰，精神可，言语清晰，应答切题，发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，全身及局部浅表淋巴均未见肿大，双侧瞳孔等圆，对光反射存在，外耳道无溢液，乳头无明显压痛，鼻部无畸形，口唇红润光泽，扁桃体无肿大增大，胸廓双侧无畸形，呼吸运动双侧对称，脊柱呈生理性弯曲，生理反射存在，巴宾斯基征（—），Brudinski征（—）Kernin征（—）
四、护士长或查房者对责任护士进行指导：（各阶段的护理问题寻找是否准确，护理措施是否恰当、落实、有效。给予理论或技术上的指导。讲述一些与本疾病相关的新理论、
新技术、新进展）
脑梗塞，高血压的专科知识，是常见病，通过一疾病的护理学习能丰富我们的专科知识及经验
护理病例讨论记录
科室：
时间： 年 月 日 讨论性质：1. 特殊 □
地点： 疑难 □
参加者： 危重 □
2. 死亡 □
传阅者：
讨论对象：
床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号 3. 入院诊断：
4. 出院或死亡诊断：
主持者： 职务： 职称：
记录者：
讨论经过：（包括病史摘要，发言人等）
讨论结果：
