湖南耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准教学

湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准

一、基本准入条件

（一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展耳鼻喉科腔镜诊疗 技术项目。

（二）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗项目基本条件

1、有的耳鼻喉科腔镜诊断诊疗医疗组。诊疗医疗组由具有耳鼻喉科腔镜诊疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。

2、有符合要求的诊疗室、手术室和手术器械消毒间；

（1）诊疗室净使用面积不得少于15平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜设备1套，配有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施，还应配备紧急气管插管和心肺复苏所需的基本器材和药品。分设单独的清洗消毒室，具备标准消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。

（2）手术室净使用面积不得少于20平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱，单独的手术器械消毒间配有标准清洗消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。

（三）新 开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料。经省卫生厅规定的审批程序批准后，方可开展申

报的诊疗项目。

1、拟开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。

（四）人员资质

1、从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医疗组长应同时具备以下条件：

（1）持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在相应医院进行了执业注册。

（2）必须具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格；

（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；

2、护理人员配备要求

二级以上（含二级）医疗机构开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业）系统学习培训

3个月上，并经考试考核合格，方可从事耳鼻喉科腔镜诊疗的护理工作。

二、基本执业要求

（一）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的耳鼻喉科腔镜诊疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。

（二）医疗机构使用的耳鼻喉科腔镜诊疗器材必须经国家食品药品监督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。

（三）从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新从事耳鼻喉科腔镜诊疗工作。

三、质量管理

（一）建立健全各级各类人员岗位责任制，认真落实医疗质量核心制度，层层把好质量关。必要时可申请湖南省耳鼻喉科腔镜诊疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。

（二）严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。严格遵守各项手术技术操作规范，严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则，严防并发症的发生。

（三）坚持手术、病理追踪制度与随访复诊制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；

随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度。

（四）耳鼻喉科腔镜诊疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组，建立考评细则。并明确1名质量监控员。

（五）在卫生厅指导下，由省腔镜质量控制中心派专家组定期或不定期对已开展耳鼻咽喉腔镜诊疗技术的医院进行检查监督管理。对专家组检查后认为不合格者，由湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制中心发出限期整改通知。对限期整改后仍不合格者，由湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制中心向省卫生厅医政处提出取消该院开展耳鼻喉腔镜诊疗技术资格的书面建议，经批准后由省卫生厅医政处发出正式通知。被取消资格的医院在改善相应条件后，可重新申报资格。

四、耳鼻喉科腔镜诊疗室工作要求

（一）诊疗室环境质量控制

1、诊疗室的空间必须足够大，能将房间分为检查诊疗区域（清洁区或区域）与清洗消毒区域（非区），每个区域的洁净程度应符合国家治疗室的标准。

2、诊疗室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。诊疗室每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。

3、工作人员着装标准，防止交叉感染。

4、操作时应关门，避免无关人员的进入。

5、参观人数，规范参观行为。

（二）器械清洗灭菌管理

1、所用腔镜及其相关器械的清洗、消毒、灭菌要符合内镜清洗消毒技术操作规范，符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求。

2、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

3、定期监测腔镜的消毒灭菌效果。

4、对乙肝表面抗原及HIV阳性者的有创治疗，其内镜及相应器械的消毒应区别处理，严格按要求进行消毒和灭菌。

（三）病例管理

1、每个患者应建立简易的纸质或电子病历档案，内容至少有基本病史和检查结果。

2、检查和治疗前应对患者详细介绍检查和治疗的过程，让患者充分知情。

3、有创治疗必须告知可能的风险，并与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。

4、有创治疗前必须有乙肝及HIV的检测结果。

5、乙肝及HIV阳性患者手术后器械和腔镜应严格按要求处理，并记录在案。

五、耳鼻喉科腔镜手术室工作要求

（一）手术室环境质量控制

1、人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非区进行。

2、每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。

3、工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。

4、术中关门，尽量减少外界对手术间的空气污染。

5、参观人数，并规范参观行为。

6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。

7、需接台手术时，手术室台面和地面均须按要求清理，并用消毒剂擦拭。

（二）器械清洗灭菌管理

1、要求设置专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。

2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。

3、所用腔镜清洗消毒灭菌要符合内镜清洗消毒技术操作规范。对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。推荐用等离子消毒灭菌法。

4、储存无菌器械时要严格按原则进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。

（三）耳鼻喉科腔镜手术后终末消毒处理

1、非感染耳鼻喉科腔镜手术的术后处理

（1）使用过的布类送洗衣房集中处理

（2）使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装置清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小时，或等离子低温灭菌法灭菌。

（3）室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L的含氯制剂拖擦。

（4）室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需及时进行空气消毒。

2、感染耳鼻喉科腔镜镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）的术后处理

（1）手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）

（2）布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理

（3）使用过的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2％戊二醛浸泡10小时以上。

（4）室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1：100比例放置84消毒液进行处理。一次性用物送烧。

（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。

（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。

（四）耳鼻喉科腔镜手术洗手护士工作要求

1、术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。

2、术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。

3、打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，准备好耳鼻喉科腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。

4、与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。

5、耳鼻喉科腔镜特殊器械的准备：采用2％戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。

6、密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。

7、妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腔内的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。

8、妥善保管手术标本，不得遗失。

9、手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。

10、手术完毕，清洗手术器械，遵守腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗－酶泡－清水冲洗－擦干），根据手术台次的需要消毒腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2％戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。

11、若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。

12、再次清点并核对普通器械包数目无误后打包进行灭菌处理。

13、有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腔镜器械打油后妥善放置在器械柜内，并清点数目进行登记。

14、将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。

（五）耳鼻喉科腔镜镜手术巡回护士工作要求

1、手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。

2、手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四测及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。

3、让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。

4、根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。

5、将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处。（如：大腿前后侧，小腿后侧，臀部，腰部）

6、将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展与手托上，（幅度<90℃）右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。

7、将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。

8、手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。

9、手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开各仪器设备，

接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。

10、保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台<30cm或影响手术操作时，应立即纠正。

11、维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。

12、密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体防受压。

13、手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。

14、手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。

15、协助麻醉师对病人进行复苏，并护送病人回病房，与病房护士详细交待病情及术中情况，待与病房护士交接清楚后及时回手术室。

16、整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。如有多台次手术，则将感染手术患者安排在

最后，术后按感染手术处理。

六、耳鼻喉科腔镜及手术器械的处置

耳鼻喉科腔镜及手术器械的清洗、消毒、灭菌必须严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。以下是详细内容：

耳鼻喉科腔镜清洗消毒技术操作规范

为进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，湖南省耳鼻喉科腔镜质量控制中心根据《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》制定耳鼻喉科腔镜清洗消毒技术操作规范。本规范适用于开展耳鼻喉科腔镜诊疗及手术工作的医疗机构。

第一章 基本要求

第一条 开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作的医疗机构，应当将腔镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。

第二条 湖南省耳鼻喉科腔镜质量控制中心负责医疗机构耳鼻喉科腔镜清洗消毒工作的监督管理。

第三条 从事耳鼻喉科腔镜诊疗和耳鼻喉科腔镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备耳鼻喉科腔镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

第四条 耳鼻喉科腔镜的清洗消毒应当与耳鼻喉科腔镜的诊疗工作分开进行，分设单独

的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。耳鼻喉科腔镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

第五条 不同部位耳鼻喉科腔镜的诊疗工作应当分室进行；不同部位耳鼻喉科腔镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

第六条 灭菌耳鼻喉科腔镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

第七条 工作人员清洗消毒耳鼻喉科腔镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

第 开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善耳鼻喉科腔镜室管理的各项规章制度，并认真落实。

第九条 根据工作需要，按照以下要求配备相应耳鼻喉科腔镜及清洗消毒设备：

一、耳鼻喉科腔镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

二、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

第十条 耳鼻喉科腔镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的耳鼻喉科腔镜及附件必须灭菌。

二、凡穿破粘膜的耳鼻喉科腔镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

三、凡进入呼吸道等与粘膜接触的耳鼻喉科腔镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

四、耳鼻喉科腔镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

六、耳鼻喉科腔镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

七、禁止使用非流动水对耳鼻喉科腔镜进行清洗。

第十一条 耳鼻喉科腔镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用耳鼻喉科腔镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

第十二 条医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构耳鼻喉科腔镜使用和清洗消毒质量的监督管理。

第二章 软式耳鼻喉科腔镜的清洗与消毒

第一条 软式耳鼻喉科腔镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下耳鼻喉科腔镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。

清洗步骤、方法及要点包括：

一、水洗

（一）将耳鼻喉科腔镜放入清洗槽内：

1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；

3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；

4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；

5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

（三）耳鼻喉科腔镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。

（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。

二、酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。

（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。

（四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。

三、清洗

（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。

第二条 软式耳鼻喉科腔镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。

第三条 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的耳鼻喉科腔镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式耳鼻喉科腔镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

第四条 需要消毒的耳鼻喉科腔镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（一）支气管镜浸泡不少于20分钟

（二）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

第五条 需要灭菌的耳鼻喉科腔镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

第六条 当日不再继续使用的耳鼻喉科腔镜等需要消毒的采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

第七条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符合本规范第十条第五款的规定，并严格按照使用说明进行操作。

第 软式耳鼻喉科腔镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：

一、耳鼻喉科腔镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。

二、将耳鼻喉科腔镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。

三、用纱布擦干耳鼻喉科腔镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。

四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。

第九条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的耳鼻喉科腔镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

第十条 耳鼻喉科腔镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：

一、活检钳、异物钳等耳鼻喉科腔镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于耳鼻喉科腔镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。

二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

第十一条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

第十二条 每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的耳鼻喉科腔镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

第十三条 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。

二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

第十四条 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类耳鼻喉科腔镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

第三章 硬式内镜的清洗消毒

第一条 硬式耳鼻喉科腔镜的清洗步骤、方法及要点包括：

一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。

二、将擦干后的耳鼻喉科腔镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。

三、彻底清洗耳鼻喉科腔镜各部件，管腔应当用高压水彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。

四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

第二条 硬式耳鼻喉科腔镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：

一、适于压力蒸汽灭菌的耳鼻喉科腔镜或者耳鼻喉科腔镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，

注意按耳鼻喉科腔镜说明书要求选择温度和时间。

二、环氧乙烷灭菌方法适于各种耳鼻喉科腔镜及附件的灭菌。

三、不能采用压力蒸汽灭菌的耳鼻喉科腔镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

四、达到消毒要求的硬式耳鼻喉科腔镜，可采用煮沸消毒20分钟的方法。

五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。

六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使用说明。

第三条 采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式耳鼻喉科腔镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式耳鼻喉科腔镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。

第四条 灭菌后的耳鼻喉科腔镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

第四章 内镜消毒灭菌效果的监测

第一条 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

第二条 消毒后的耳鼻喉科腔镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的耳鼻喉科腔镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的耳鼻喉科腔镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

第三条 耳鼻喉科腔镜的消毒效果监测采用以下方法：

（一）采样方法：监测采样部位为耳鼻喉科腔镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。

（二）菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。

（三）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。

鼻窦内窥镜质量控制标准

鼻部疾病是耳鼻咽喉科的高发病和常见病，如鼻窦炎和鼻息肉等疾病，在正常人群中发病率为4%，严重影响人的生活质量。以前传统的手术方法无法解决多次复发加重的难题，鼻内窥镜技术的应用，不仅大大提高了本病的治愈率，同时扩大了耳鼻咽喉头颈外科的手术区域，以前的一些手术禁区可以涉足，使鼻内窥镜技术发展到颅眼相关外科，不仅提高了肿瘤的治愈率，而且降低了对患者的手术创伤。特制定鼻窦内窥镜质量控制标准如下：

一、机构设置需求

1、二级医院或具备二级医院技术水平的专科医院；

2、具备开展鼻窦内窥镜诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基础；

二、设施要求

1、有病区，专用病床10张以上，病房和病床设置符合要求，配备吸氧、负压吸引等设备；

2、有符合要求的治疗手术室和手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。手术室单位的净使用面积不得少于20平方米。

3、配备有符合国家要求的成套鼻窦内窥镜腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱。

三、设备要求

1、诊断监测设备要求：

(1) 必备设备：计算机辅助X线断层扫描（CT），病理切片设备，多普勒超声诊断设备

(2) 其他：核磁共振成像系统（MRI），视力视野检测设备

2、手术设备要求：

（1）必备设备：鼻窦内窥镜手术专用器械、冷光源、成套鼻窦内窥镜腔镜手术设备1套，包括摄像头、高清晰监视器、全套鼻窦内窥镜

（2）其他设备：微型电动吸切器、颅底手术一些特殊器械等

四、手术人员要求

所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（1）手术医生：具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务，并有3年以上耳鼻喉科专业临床诊疗工作经验；经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；在三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数。

（2）手术护士：2名以上技术熟练、经耳鼻咽喉科专业知识培训的手术护士；

（3）麻醉人员：2名以上熟悉耳鼻咽喉医生组成的手术麻醉组，其中主治医师职称1名以上。

五、综合技术要求

1、手术实施单位有较强鼻窦内窥镜工作基础；

2、每年必须成功完成50例以上鼻内窥镜手术治疗，复发率小于20％。病历书写、记录符合要求。

六、手术项目权限

根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，现将不同级别医院允许开展的手术项目界定如下：二级医院可开展如下一类和二类手术，以一类手术为主；三级医院可开展一、二、三、四类手术，以二、三、四类手术为主。各级人员参加手术范围参照《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》执行。

七、管理制度

1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。

2、专项管理制度：

（1）鼻内窥镜专科相关人员分工与职责；

（2）各项鼻内窥镜手术技术规范、操作规程；

（3）鼻内窥镜手术室管理制度。

（4）鼻内窥镜消毒、清洗管理制。

八、下面叙述部分手术的一般操作流程，可根据每个医师的经验进行优化。

鼻内镜下鼻窦手术

适应症：

1. 慢性鼻窦炎，保守治疗效果不佳。

2. 鼻道窦口综合体的结构异常。

3. 频繁发作的急性鼻窦炎，须排除全身因素。

4. 妨碍中鼻道通气引流的阻塞性病变。

5. 鼻窦霉菌病。

6. 鼻腔或鼻窦良性肿瘤。

禁忌症：

1. 严重的全身性疾病：严重的心脑血管疾病，未控制的糖尿病、颅内感染、严重营养不良或恶病质。

2. 白血病或其他出血性疾病。

3. 未得到良好控制的精神病或癫痫患者。

4. 年老体弱者、婴幼儿和孕妇。

麻醉选择

局部麻醉或者全身麻醉

术者资格要求

1. 必须有较熟练的传统筛窦手术经验。

2. 熟悉鼻内镜鼻窦手术的应用解剖和镜下解剖标志。

3.进行过系统的尸头解剖训练。

4. 经过系统的鼻内镜正规培训。

5. 了解各种手术并发症的发生原因、临床表现和防治原则。

6. 具有较好的专业素质和操作技巧。

术前准备

1.较严重的鼻窦炎先行3-5天抗炎治疗，水肿明显的可用激素治疗2-3天。

2. 修剪鼻毛，鼻腔滴收敛剂以改善鼻腔鼻窦的通气引流。

3. 鼻窦CT检查，明确各鼻窦病变状况。

手术器械要求

1. 全套鼻窦内窥镜：包括0°、30°、70°直径4MM的鼻窦内窥镜，监视系统、摄像系统、冷光源、图像存储系统等。

2. 全套鼻内镜手术器械：包括筛窦钳（直角、30°、45°、70°、90°）、镰状刀、鼻窦探针、咬骨钳、粘膜咬切钳、吸引器、筛窦刮匙、剥离器、上颌窦息肉钳、乳突咬骨钳、圆凿、弯头圆凿、电钻等。

3. 微型电动切割器（配有直、弯切割头和磨钻头）。

手术操作流程

Messerklinger术式的流程

1. 钩突切除：用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形切开粘骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，用筛窦钳将钩突完整咬除。

2.从前向后开放/切除前组筛窦，若气化良好且窦内粘膜基本光滑，则保证引流情况下尽量保留粘膜。

3.开放上颌窦：正常上颌窦位于筛漏斗的后下，对应中鼻甲下缘前中三分之一交界处，通常被钩突的尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，可用弯曲的探针或带角度的吸引器探及呈漏斗状的上颌窦自然开口。如上颌窦自然开口开放良好且窦内未见病变，则不必破坏其自然结构，否则用筛窦钳扩大上颌窦开口，扩大前后囟，使其直径达1-2CM，应保留部分原自然开口的粘膜，通常是前下部。

4.开放/切除后组筛窦：在中鼻甲基板的内下，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁。

5. 经蝶窦自然孔或经蝶窦前壁开放蝶窦。

6. 开放额窦：切除中鼻甲附着缘前端后方即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，开放鼻丘气房可充分扩大额窦开口。

7.鼻腔填塞

Wigand 术式的流程：

1.切除中鼻甲中后端，暴露蝶窦前壁区域。

2.暴露蝶窦自然开口。

3.向内侧和/或下方扩大蝶窦自然开口开放蝶窦。

4.从前向后依次开放/切除前后组筛窦，直至鼻额管开口处。

5.同前法开放额窦。

6.同前法开放上颌窦。

术后处理

1.抗炎止血治疗，抽完纱条后酌情给予减充血剂和激素类喷鼻药防水肿粘连。

2.2天后抽出鼻腔鼻窦纱条，进行鼻窦冲洗。

3.要求病人定期复查冲洗。

并发症及其防治

1. 出血

原因：①病变程度重，手术时间长；②手术损伤鼻内大血管

表现：血压降低，心率增快，脉搏细弱，面色苍白，精神差

防治：术前应用抗生素、激素、减轻炎症；术中控制血压，电凝止血，安定病人情绪，补充血容量；必要时停止手术，对症支持治疗。

2. 眶纸板损伤

原因：损伤眶纸板

表现：①眼痛或眶脂肪溢出；②眼睑皮下淤血或眶内血肿，少数复视或气肿。

防治：认真阅读CT片；注意辨认筛板；早抽纱条；抗生素、激素治疗预防感染。

3. 眶内血肿

原因：眶纸板和眶筋膜损伤。

表现：①眶纸板损伤表现；②突眼、活动受限、转动痛、视物模糊。

防治：①同眶纸板损伤；②突眼轻、无视物模糊—严密观察；③有视力变化者—尽早行眶减压术。

4. 眶内气肿

原因：眶纸板损伤，打喷嚏、剧烈咳嗽、擤鼻时气体入眶。

表现：眼睑肿胀，皮下捻发感。还可能有眶纸板损伤的各种症状。

防治：对眶纸板损伤的病人，术后一周内忌用力擤鼻，避免用力打喷嚏、剧烈咳嗽；抗生素预防感染。

5. 复视

原因：①手术误入眶内，损伤内直肌或支配它的神经；②眶内压增高

表现：除复视外，可能有眼痛和其他眶内压增高的症状。

防治：早抽纱条，脱水减压，抗生素预防感染，严密观察；若单纯眼压高引起者，48小时不恢复，考虑手术减压。

6. 视力障碍

原因：①视神经缺血性损伤；②间接损伤视神经；③直接损伤视神经；

表现：眼痛、复视、眼球移位或外突、瞳孔变化、球后刺痛或闪光感、视力模糊或失明。

防治：术中注意手术入眶和视力受损的症状和体征；一旦发现视力损伤；应停止手术，并采取相应的紧急措施；若确定未直接损伤视神经而药物治疗无效时，应尽早行眶减压术。

7. 泪道损伤

原因：损伤泪囊或鼻泪管。

表现：溢泪

防治：术中注意泪囊或鼻泪管位置，防止损伤；经鼻内镜泪囊鼻腔造口术。

8. 脑脊液鼻漏

原因：损伤颅底和硬脑膜。

表现：流“清涕”，口内甜味；头痛、颈项强直等颅内感染症状。

防治：术中及时发现并修补；术后发现，预防感染，降低颅压；2周后不愈者，内镜下经鼻行脑脊液鼻漏修补术.

鼻内窥镜下视神经管减压术

适应症

1.外伤性视神经损伤；

2.闪光视觉透发电位（FVEP）波峰低平潜伏期延长；

3.闪光视网膜电图（FVEP）正常。

禁忌症

1、外伤后全身情况不允许手术者

2、外伤后昏迷患者

麻醉选择

全麻

术前准备

1.视力、视野及眼底、视觉诱发电位检查。

2.双侧视神经管CT检查（要求冠状及水平位），明确损伤部位。

手术医师资格要求

1.经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2.参加过正规鼻内窥镜手术的培训。

3.具备5年以上常规鼻内窥镜手术经验，有视神经减压手术经验者。

手术器械要求

1.全套鼻窦内窥镜和鼻窦手术器械。

2.小镰状刀。

3. 微型电动切割器(具备电钻功能)。

手术操作流程

1.矫正向患侧偏曲的鼻中隔，切除中鼻甲下1/3，切除钩突。

2.打开筛泡、中鼻甲基板、后筛窦和蝶窦前壁，暴露纸板后部及蝶窦外侧壁，使其尽量在一个平面，此时多可见到后筛骨折、淤血，纸板及蝶窦外侧壁骨折，上述过程解剖标志清楚。

3.寻找视神经管隆突和颈内动脉隆起,电钻磨薄视神经管内侧壁，并间断用生理盐水冲洗术腔，以防止电钻热损伤视神经。

4.用骨翘小心去除纸板后部和视神经管内侧壁全长约1/3～1/2周径，去除骨质时不应

将视神经作为骨翘的支撑物。

5. 注意清理术腔及视神经周围的骨折碎片和血肿，切开视神经鞘膜时，应避开视神经下方的眼动脉，同时切开总键环。

6. 在开放的管段视神经内侧松松放置庆大霉素和地塞米松明胶海绵，术腔填塞碘仿或凡士林纱条。

术后处理

1．尽量半坐卧位，饮水量。

2．全身运用抗生素预防颅内感染，同时运用大量激素、神经营养药。

3．检查眼部情况 观察瞳孔大小、直接间接对光反射、视力。随访半年以上。

4．术后第3天取出鼻内及窦内纱条。

并发症的防治和处理

1.术中大出血：术中损伤颈内动脉出现大出血是一致死性的并发症，少有抢救成功的案例。术中正确辩认视神经管与颈内动脉是防止该并发症的关键。手术操作也十分重要，避免粗暴。

2.视神经损伤：手术操作粗暴或解剖不清，可加重视神经损伤。所以正确辩认视神经管、避免操作粗暴是防治的关键。

鼻内窥镜下前颅底肿瘤切除术

适应症

1.通过前颅底扩展的脑膜良性肿瘤。

2.累及前颅底脑膜的面前结构的良、恶性肿瘤。

禁忌症

1.恶性肿瘤广泛侵犯脑膜和脑实质。

2.恶性肿瘤有远处转移者。

麻醉选择

全麻

术前准备

1 鼻窦及颅底CT检查，明确肿瘤范围和颅底骨质破坏程度。

2．检查有无颅神经损伤情况。

3．围手术期抗炎和对症治疗。

手术主刀医师资格

1.经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2.参加过正规鼻内窥镜手术的培训。

3.5年以上常规鼻内窥镜手术经验，并具有前颅底手术经验者。

4.有一定神经外科工作经验或有神经外科医师的协作。

手术器械要求

1． 全套鼻窦内窥镜和鼻窦手术器械。

2． 电钻。

3． 微型电动切割器。

手术操作流程

经额联合鼻内镜的手术进路

1.在前额做倒“几 ”型切口，底部横切口位于内雌平面，上达双侧眼眶上缘内三分之一处。

2. 分离前额皮瓣。

3. 用电钻在额窦前壁打孔，并切开前壁，掀开额骨瓣，暴露额窦腔。

4.切除鼻中隔前上部分，并磨开额窦后下部分，部分筛板前部，暴露前颅底及其肿瘤。

5. 将肿瘤的颅底或颅内部分仔细分离或在一定安全边缘情况下从肿瘤前上方切开硬脑膜直至鸡冠后方，将肿瘤连同筛板、鸡冠推向鼻腔。

6.使用鼻内窥镜仔细观察鼻腔结构及肿瘤的位置，使用双极电凝和微型电动切割器清理窦口鼻道复合体和筛窦的骨质，充分暴露肿瘤。

7.在筛顶处下推肿瘤的配合下，在内窥镜下使用大号的息肉钳小心将肿瘤连同筛顶和鸡冠从鼻腔拖出。

8.使用微型电动清创器切除可疑残余肿瘤。

9.双极电凝充分止血。

10. 取大腿阔筋膜加上生物胶修复前颅底缺损，缺损较大时，再取合适大小的鼻中隔软骨加筋膜修复。

11. 抗生素明胶海绵填塞后再用碘仿纱条填塞。

12. 额骨瓣复位，缝合皮肤，加压包扎。

术后处理

1． 运用大剂量抗生素抗感染，防止颅内感染；有颅底硬脑膜缺损进行修复的，脱水降颅压，防脑水肿治疗。常规止血等对症治疗。

2． 术后2天抽鼻腔凡士林纱条，碘仿纱条可放置7-10天。

3． 依据肿瘤性质进行进一步治疗。

主要并发症防治及处理

1.术中出血：避免在肿瘤中切肿瘤，可以减少出血，切脑膜需要使用双极电凝。特别注意的是切开硬脑膜时避免损伤软脑膜血管。一旦有软脑膜损伤出血，仔细双极电凝止血，并用明胶海绵填塞，必要时请神经外科医师协助止血。

2.术后脑膜炎或颅内感染：术前鼻腔分泌物培养及药敏实验，术前12小时开始使用敏感抗生素。术中将肿瘤推向鼻腔后，使用无菌敷料隔离颅内与颅外，以保护脑组织。术中各鼻窦口的开放可防止鼻窦炎的发生和发展，也有利于防止术后颅内感染的发生。

3. 术后脑脊液鼻漏：修补前颅底时，移植物一定要大于缺损区域，且需要多层筋膜加固。术中正确处理是防止脑脊液鼻漏的最佳方法。

鼻内窥镜下鼻中隔矫正术

适应症

1.鼻中隔偏曲引起临床症状者。

2.鼻中隔嵴突引起临床症状者。

3.外伤性鼻中隔脱位。

禁忌症

发育尚未完善的儿童

麻醉选择

局部麻醉

手术器械要求

1.0°鼻窦内窥镜及常规鼻中隔手术器械。

2.带抽吸功能鼻中隔剥离器。

手术主刀医师资格

1.经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2.参加过正规鼻内窥手术的培训。

3.具备1年以上鼻内窥镜使用经验。

术前准备

常规修剪鼻毛，清洁鼻腔即可。

手术操作流程

1.在左侧鼻孔的皮肤粘膜交界处作L型切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切开粘骨膜。

2.在骨膜下分离，越过偏曲部位。

3.在切口后约2-3MM处切开软骨，仔细在对侧粘骨膜下分开对侧粘骨膜，越过偏曲部位。

4.切除鼻中隔软骨和骨性偏曲部位。在分离和去除偏曲骨质时注意保护好中隔粘膜，防止粘膜撕裂。

5.粘膜复位，缝合切口。

6.双侧鼻腔填塞3天。

术后处理

1.常规抗炎止血等治疗。纱条取出后鼻腔噴药防止鼻腔粘连。

2.3天后取出鼻腔纱条。5天后拆除缝线。

主要并发症防治及处理

1.鼻中隔穿孔：手术分离粘骨膜时要仔细，不能贯穿性损伤双侧粘骨膜。

2.鼻中隔血肿和脓肿：若手术过程中未妥善止血，或因鼻腔填塞不够妥贴等原因，致手术腔内仍有积血，可形成中隔血肿。一旦发生中隔血肿可行穿刺抽吸或沿原切口分开引流，仔细止血。并应用止血药物及抗生素，以免继发感染。如有脓肿形成，及时切开排脓。

3.术时、鼻中隔软骨上端不要切除过多，以免鼻梁下塌。

鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术

适应症：

1.慢性及复发性泪囊炎；

2.泪囊粘液囊肿；

3.泪囊结石；

4.外伤性泪囊炎，包括鼻科手术损伤后泪囊炎

禁忌症：

1.泪小管狭窄或阻塞；

2. 泪点狭窄或阻塞；

3.全身疾病不能耐受手术者；

4. 鼻腔、鼻窦急性炎症。

麻醉选择

局部麻醉

术者资格要求：

1、 经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2、 须有传统的鼻内镜手术经验2年以上。

3、 熟悉鼻腔泪囊的相关解剖结构。

术前准备

1. 泪道冲洗：可用生理盐水经上泪小点或下泪小点冲洗泪道。

2. 泪囊碘油造影

3. 鼻腔鼻内镜检查

4. 鼻窦CT检查，尤其是外伤行和伴有鼻窦炎患者。

手术器械要求

1.0°鼻窦内窥镜和常规内窥镜手术器械。

2.泪道探针、泪道冲洗针、小镰状刀、泪道扩张管、银夹。

3.微型电动切割器(具备电钻功能)。

4.电刀（配有细电极头）。

手术操作流程：

1. 在中鼻甲前端附着处，以钩突为后界，作约1.5CM的弧形粘膜切口，切置骨面，分离局部粘膜并去除，暴露上颌骨额突及泪骨前部。

2. 电钻磨除上颌骨额突及泪骨前部，开放为直径约1CM的骨窗，显露泛蓝的泪囊内壁。

3. 泪道探针经泪点、泪小管探至泪囊，确定是否显露的为泪囊。

4. 用镰状刀切开泪囊，去除泪囊内壁，泪道冲洗，银夹将泪囊粘膜和鼻腔粘膜吻合，可放置扩张管从泪点导入，自鼻内泪囊造口处引出。视出血情况放置纱条，一般2天后可取出。

术后处理

1. 术后定期复查，进行泪道冲洗，清理鼻腔。

2. 扩张管可放置3月。

3. 鼻腔可使用减充血剂和防水肿的含激素的噴鼻剂。

并发症的处理：

手术中并发症少见，术中主要防止粘连致泪囊与鼻腔粘膜吻合口堵塞。

鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术

适应症

1. 筛窦及蝶窦区域的脑脊液鼻漏。

2. 外伤性脑脊液鼻漏（包括手术损伤），经保守治疗无效。

3. 自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。

4. 肿瘤性脑脊液鼻漏。

禁忌症

1. 脑脊液鼻漏同时伴有颅内肿瘤，不能经鼻内窥镜将颅内肿瘤完整切除的。

2. 较大面积的硬脑膜缺损，一般认为应不超过1厘米×1厘米。

麻醉选择

全麻或者局部麻醉

手术者资格要求

1. 经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2. 参加过正规鼻内窥手术的培训。

3. 具备3年以上鼻内窥镜手术经验。

术前准备

1. 鼻溢液性质确定，实验室糖定量检查可准确判定脑脊液。

2. 脑脊液鼻漏的定位 银光素钠或泛影普胺鞘内注射造影、CT脑池造影可确定鼻漏部位；MR检查也可有效精确确定鼻漏部位。

3. 鼻内窥镜检查 充分收缩鼻腔后仔细检查，可压迫颈内静脉，促使颅内压力增高，脑脊液漏出增加，如配合造影剂更可明确示踪，更好找到漏出部位。

手术器械要求

1.全套鼻窦内窥镜和鼻窦手术器械。

2.微型电动切割器。

3.一套不同弯曲角度的剥离器。

手术操作流程

1. 手术径路：根据手术前检查定位确定手术探查方式。脑脊液漏出来源于颅顶者，采用常规Messerklinger术式由前向后方式开放筛窦，为准确找到裂孔，必须彻底清除筛窦气房，去除肉芽组织和息肉、筛顶的粘膜。如脑脊液来自蝶窦，则可根据鼻腔宽敞与否经筛窦或经鼻腔直接开放蝶窦，即wingand手术方式。

2．寻找漏孔：将筛窦粘膜清理干净后，沿筛骨顶板检查，若发现骨折线，则较易找到漏孔，必要时压迫双颈静脉，迫使脑脊液流出。若椎管内注入荧光素钠，则十分便于手术中漏孔的定位。找到漏孔后可见波动流出的脑脊液。用刮匙或电动微型清创器将局部粘膜清理干净，暴露漏孔周围骨质，其范围要超过漏孔2-3厘米。应彻底清理漏孔周围的气房，暴露部分硬脑膜，用小刮匙搔刮漏孔周围组织，在漏孔周围形成新鲜创面。

3.取颞肌或颞肌筋膜，如漏孔较大，可取大腿外侧阔筋膜。

4.采用“三明治”法，先将一层筋膜塞入漏孔处，边缘与漏孔内侧面相贴，范围超过2-3毫米，在边缘滴上耳脑胶；再将剪碎的肌肉敷于筋膜上，滴上耳脑胶；再将一层筋膜平铺于肌浆上，滴上耳脑胶。

5.用浸有抗生素的明胶海绵紧压表面，上面再压以碘仿纱条。对蝶窦脑脊液鼻漏或漏孔骨质缺损较大的经上述方法常规修补术，取硅胶或自体筛骨片、鼻中隔软骨压于修补处起支撑作用。

术后处理

1. 半坐卧位5-7天，低盐饮食，防便秘。

2. 运用大剂量透血脑屏障抗生素防颅内感染。脱水降颅压。

3. 碘仿纱条在手术后10天取出。

并发症及处理

1. 颅内感染：术后严格观察，如出现头痛、发热、呕吐等症状和颈强直、克布氏症等体症，要考虑并发脑膜炎，加强透血脑屏障的抗生素及对症治疗。

2. 鼻部并发症：术后对出现鼻腔粘连和窦口闭塞的进行鼻腔清理，术中需避免不必要的损伤。

3. 出血：术中注意不损伤蝶腭动脉、筛前动脉，若出现可用电凝或压迫止血。处理蝶窦区域的脑脊液鼻漏要注意勿损伤外侧壁的颈内动脉。

鼻内镜下经蝶鞍区肿瘤切除术

适应症：

1. 无明显鞍上扩展的I，II，III，IV级，或0，A级肿瘤，尤其是内分泌功能活跃的垂体肿瘤；

2. 明显向蝶窦侵犯的III，IV级肿瘤，无视力视野改变或稍有改变者；

3. 向海绵窦侵蚀的E级腺瘤而无明显视力、视野改变者；

4. 有明显鞍上扩展的A-B级肿瘤，影像学检查呈非哑铃形肿瘤。

5. 鞍区的颅咽管瘤和脊索瘤

禁忌症：

1. 鼻腔、鼻窦严重感染患者；

2. 未成年或者蝶窦气化不良；

3. 蝶窦气化过度，视神经管、颈动脉管明显暴露在蝶窦粘膜下的患者；

4. 肿瘤在鞍上与鞍内的肿块呈哑铃状，影像学检查示鞍膈口较小，鞍上瘤块不易在颅内加压时降至鞍内。

5. 广泛的(C、D级)肿瘤。

麻醉选择

全麻

术者资格要求：

1、 经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2、 传统鼻内镜手术5年以上经验，并具有鞍区肿瘤切除的经验者。

3、 熟悉蝶窦和垂体的解剖，并进行了相应的尸头训练。

术前准备

1. 术前详细的垂体激素检查。

2. 视力和视野检查。

3. CT和MRI影像学检查，明确大小、位置、瘤内状况，与视神经、颈内动脉、海绵窦的 关系及鼻窦发育情况。

手术器械要求

除具备鼻内手术器械、鼻中隔手术器械、鼻外筛窦手术器械外还要有下述器械：

1． 较大的鼻中隔双叶自动撑开器。

2． 蝶窦咬骨钳。

3． 电凝器和双极电凝器等。

4． 切口自动牵开器。

手术操作流程：

1. 全身麻醉经口插管，必要时采用控制性降压；

2. 用1：1000盐酸肾上腺素收敛鼻腔粘膜。

3. 结合手术前的影像学检查确定好手术进路后，从一侧鼻腔进路，剪除中鼻甲后端1/3，妥善止血。看清蝶窦开口，扩大蝶窦前壁。

4. 咬除鼻中隔后端部分骨质，显露蝶嘴并咬除之，咬除蝶窦内可能存在的骨隔。

5. 注意确定颈内动脉管和视神经管的位置(两管呈“八”字形走向)，尽量从蝶窦正中切开蝶窦粘膜，向外侧分离，磨钻磨除鞍底骨质，咬骨钳扩大骨窗，显露硬脑膜。

6. 消毒硬脑膜，试行穿刺后，锐利的镰形刀(钩突刀)十字形切开硬脑膜，其大小根据瘤体的大小而定。

7. 用吸引器、小刮匙、筛窦钳或电动切割钻将肿瘤细心切除，特别注意清除前上方和两侧的死角区域肿瘤组织。

8. 将蝶窦粘膜复位，填塞氯霉素明胶海绵，填塞碘仿纱条。

术后处理

1. 术后大剂量抗生素防感染，碘仿纱条5-7天后取出。

2. 对ACTH肿瘤术后出现的水及电解质紊乱可给予替代治疗。

3. 有尿崩状况可予垂体后叶素治疗。

主要并发症的防防治：

1. 颈内动脉损伤和视神经：手术中仔细辨认这个重要的结构是十分关键的，一旦损伤，后果会十分的严重。甚至危及生命。而且，一旦损伤，几乎没有很好的补救措施。

2. 海绵间窦出血：术前注意判断是否有海绵间窦的存在，如果有，则去除鞍底的骨质后要用双极电凝切断交通后再切开硬脑膜。一旦出血，压迫情况下用双极电凝妥善止血。

3. 脑脊液漏：如果明显有脑脊液流出，可以考虑行修补，注意无菌操作，防止颅内感染。手术后更需注意防治颅内感染。

4. 尿崩症：注意监测24小时出入水量。一旦出现尿崩症，注意纠正水电解质紊乱。

鼻内窥镜下翼管神经切断术

适应症

1. 血管运动性鼻炎经药物治疗无效时。

2. 过敏性鼻炎经药物治疗无效时，症状顽固，严重影响学习，工作和生活。

3. 与过敏因素有关的鼻息肉及息肉病。

禁忌症

1.严重的全身性疾病：严重的心脑血管疾病，未控制的糖尿病、颅内感染、严重营养不良或恶病质。

2.白血病或其他出血性疾病。

3.未得到良好控制的精神病或癫痫患者。

4.年老体弱者、婴幼儿和孕妇。

麻醉选择

全麻

术前准备

1． 修剪鼻毛，鼻内按过敏性鼻炎常规用药。有鼻窦炎的可进行抗炎治疗。

2. 过敏原筛查

3. 应摄鼻窦片，了解鼻窦发育和炎症情况，特别是蝶窦发育情况，明确翼管大体位置。

手术主刀医师资格

1.经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2.参加过正规鼻内窥镜手术的培训。

3.具备5年以上常规鼻内窥镜手术经验。

手术器械要求

除需鼻内手术器械外，还需下述手术器械：

1． 0ْ或30ْ视角的鼻内镜（参见鼻窦内镜手术）。

2． 电凝固器和双极电凝器。

3． 微型镰状刀。

手术操作流程

1． 将中鼻甲后端向内骨折，或将中鼻甲中后端切除使术野暴露宽畅。

2． 用电刀或镰状刀片在中鼻甲后附着处内侧上方0.5cm处，近鼻中隔作弧形切口，深到骨膜，下外侧达后鼻孔上方0.5cm，切口长达1cm..

3． 先向前方剥离，目的是为确认蝶腭孔的后缘。随后横向向后在骨膜下分离直达漏

斗状的翼管开口，用头仅1mm的弯头剥离匙可插入到前后开口的翼管。如果翼管暴露困难，则磨去部分蝶腭孔的前沿和下沿。

4． 在内镜的直视下，将翼管开口处的翼管神经和血管切断，电凝固之，直至完全暴露翼管的骨性外口。切口处贴明胶海绵，填碘纺纱条。

5． 或看清后鼻孔外上壁，切开该处粘膜向后剥离找到翼管神经，切断后用球状电极行电凝固。

术后处理

1． 术后常规使用抗生素预防感染。

2． 术后48h以后逐步鼻腔或鼻窦填塞物。

主要并发症防治及处理

1. 术中出血：术中注意防止蝶腭动脉分支损伤出血，仔细电凝止血。

2.术中其它神经损伤：电凝固翼管神经时不宜过深，免于影响三叉神经上颌支、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，引起眼外肌麻痹，视神经损伤导致失明。

纤维鼻咽喉镜和电子纤维鼻咽喉镜质量控制标准

鼻咽、下咽及喉部位置较深，难以直接观察，也不能直接触及，位于此处的病变不易发现，借助间接鼻咽镜、间接喉镜检查可以窥见多数典型病变，而对这些部位的一些细微

改变难以发现，特别是检查难以合作的患者无法窥清这些解剖部位的正常结构和病变。纤维鼻咽喉镜是一种软性、可弯曲的窥镜，直径约2.5～4mm，并且带有操作管道，既可以仔细观察鼻咽、口咽、下咽及喉部的正常结构和异常病变，而且还可以进行组织活检和治疗，目前临床上已在各个医院广泛应用。近年来，由于电子喉镜的图象比纤维喉镜更加清晰，对细微病变的鉴别有一定优势，所以在一些医院有所应用。为了确保检查的准确性，减少医疗风险，避免交叉感染，特制定纤维鼻咽喉镜及其电子镜的质量控制标准。

一、机构设置需求

1、二级医院或具备二级医院技术水平的专科医院；

2、具备开展纤维鼻咽喉镜及其电子镜诊疗项目的设备条件、技术人员、专职护士、管理人员。

二、设施要求

1、有耳鼻咽喉门诊区域，并有专用耳鼻咽喉内镜检查室，设置符合要求，配备氧气、负压吸引等设备；

2、有符合要求的内镜器械消毒设施；。

3．配备至少１张检查床，必要的急救药品箱。

三、设备要求

（1）必备设备：符合国家要求的纤维鼻咽喉镜或电子镜１套以上，含专用器械、冷光

源、摄像系统、活检及手术器械。

（2）应有设备：能在纤维鼻咽喉镜或电子镜下操作和治疗用的激光、和\\或等离子、和\\或微波治疗仪器设备。

四、手术人员要求

所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（1）操作医生：具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务，并有3年以上耳鼻喉科专业临床诊疗工作经验；经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；在三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展条件的医疗机构，作为操作者至少完成与培训期间要求相同的病例数；或经2名具有耳鼻喉科腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，认定具有耳鼻喉科腔镜手术资质；在境外接受耳鼻喉科腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事耳鼻喉科腔镜治疗工作。

（2）专职护士：１名以上技术熟练、经耳鼻咽喉科专业及内镜知识培训的护士。

五、综合技术要求

1、检查及操作实施单位有较强纤维内镜工作基础；

2、每年必须成功完成50例以上纤维鼻咽喉镜或电子镜的检查和治疗，检查的准确性达95%以上，治疗的复发率小于20％。病历书写、记录符合要求。

六、检查及操作的权限

无特殊规定

七、管理制度

1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。

2、专项管理制度：

（1）鼻内窥镜专科相关人员分工与职责；

（2）各项鼻内窥镜手术技术规范、操作规程；

（3）鼻内窥镜手术室管理制度。

（4）鼻内窥镜消毒、清洗管理制。

八、下面叙述部分手术的一般操作流程，可根据每个医师的经验进行优化。

纤维喉喉镜或电子镜下声带小结或息肉切除术（含激光手术）

适应症：

1.声带小结或息肉患者;。

2.声带新生物需取组织活检。

禁忌症: 无绝对禁忌症。但以下情况应该特别注意：

1．有严重的出血倾向患者，有严重心脑血管疾病患者；

2．对常用表面物过敏者。

麻醉选择：

表面麻醉：丁卡因或利多卡因比较常用。 在使用1%丁卡因时，首先小剂量喷喉后观察其是否有过敏反应，总量应小于6ml。

术前准备:

1． 术前教育，包括麻醉的选择，手术方法的介绍，术后禁声的必要性。

2． 手术同意书的签署。

3． 术前检查，必须做HBsAg和HIV的检测，便于术后内镜及器械的处置。

手术主刀医师资格

1.经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2.参加过正规耳鼻咽喉腔镜手术的培训。

3.具备2年以上常规纤维内镜检查的经验。

手术操作步骤：

1. 表面麻醉，包括鼻腔，口咽及喉部。

2. 使用消毒好的纤维喉镜连接各项视频设备，调整好图象

3. 从鼻腔（或口腔）插入纤维镜或电子镜，通过对纤维镜或电子镜活动关节的调整进入鼻咽、口咽及喉部，直致看清声带及其新生物。

4. 从侧孔插入手术钳或激光导线，用钳或激光切取新生物，注意勿损伤声带肌层。

5. 取出物送病理学检查。

术后处理：

禁声两周，适当使用抗生素和糖皮质激素

术后并发症及处理：

1. 物过敏：应立即停止手术，轻者给予适当休息即可，严重者必须给予立即抢救，主要是抗休克治疗。

2. 声带损伤过度：发音锻炼。

显微喉镜和喉内镜的检查和手术的质量控制标准

纤维喉镜或电子喉镜对喉部的一些细小病变的处理有较大的优势，但对一些较大的病变或肿瘤的处理难以达到要求。通过支撑喉镜暴露，在显微喉镜或喉内镜下能够显露喉部各部位的病变，并且借助手术器械、等离子或激光等，对喉部病变进行烧灼、切除，能够准确的处理喉部较大的病变，临床上已经广泛的应用。为了确保检查和手术的准确性，减少医疗风险，避免交叉感染，特制定纤维鼻咽喉镜质量控制标准。

一、机构设置需求

1、二级医院或具备二级医院技术水平的专科医院；

2、具备开展纤维鼻咽喉镜诊疗项目的设备条件、技术人员、专职护士、管理人员。

二、设施要求

1、有正规的、符合要求的内镜手术室，配备氧气、负压吸引等设备；

2、有符合要求的内镜器械消毒设施；。

3、所有符合要求的全身麻醉设备及药品。

三、设备要求

（1）必备设备：符合国家要求的支撑喉镜１套以上，含专用器械、冷光源、活检及手术器械。

（2）必须具有喉部专用的手术显微镜或者喉手术专用的硬质喉内镜一台/套以上。喉内镜必须配备高清晰的摄像系统。

（3）应有设备：能在喉内镜下操作和治疗用的激光、和\\或等离子、和\\或微波治疗仪器设备。

四、手术人员要求

所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（1）操作医生：具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务，并有3年以上耳鼻喉科专业临床诊疗工作经验；经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；在三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展条件的医疗机构，作为操作者至少完成与培训期间要求相同的病例数；或经2名具有耳鼻喉科腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，认定具有耳鼻喉科腔镜手术资质；在境外接受耳鼻喉科腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事耳鼻喉科腔镜治疗工作。

（2）有喉部手术经验的麻醉师1～2名。

（3） 专职护士：１名以上技术熟练、经耳鼻咽喉科专业及内镜知识培训的护士。

五、综合技术要求

1、检查及操作实施单位有较强的耳鼻咽喉内镜工作基础；

2、每年必须成功完成30例以上显微喉镜或喉内镜的检查和手术，检查的准确性达95%以上，治疗的复发率小于20％。病历书写、记录符合要求。

六、检查及操作的权限

无特殊规定

七、管理制度

1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。

2、专项管理制度：

（1）鼻内窥镜专科相关人员分工与职责；

（2）各项鼻内窥镜手术技术规范、操作规程；

（3）鼻内窥镜手术室管理制度。

（4）鼻内窥镜消毒、清洗管理制。

八、下面叙述部分手术的一般操作流程，可根据每个医师的经验进行优化。

显微喉镜或喉内镜下喉部病变（包括良性肿瘤）切除术

适应症：

1. 喉腔病变活体组织检查;

2. 喉部良性增生性病变， 如息肉、小结、囊肿、肥厚增生；

3. 喉结构异常：喉部疤痕、狭窄、喉蹼等。

4. 喉部良性肿瘤及癌前病变；.

5. 早期恶性肿瘤的激光或等离子切除。

禁忌症:

1严重的出血倾向患者；

2有严重心脑血管疾病患者；

3；严重颈椎病患者。

麻醉选择：

气管内插管的全身麻醉

术前准备:

1术前教育，包括麻醉的选择，手术方法的介绍，术后禁声的必要性。

2手术同意书的签署。

3术前检查，必须做HBsAg和HIV的检测，便于术后内镜及器械的处置。

手术主刀医师资格

1.经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2.参加过正规耳鼻咽喉腔镜手术的培训。

3.具备3年以上常规纤维内镜手术经验。

手术器械要求

除需鼻内手术器械外，还需下述手术器械：

4． 0ْ或30ْ视角的鼻内镜（参见鼻窦内镜手术）。

5． 电凝固器和双极电凝器。

6． 微型镰状刀。

手术操作步骤：

1 全麻后消毒后，用直接喉镜暴露喉部，喷1~2次的表面麻醉剂到喉部。

2 使用消毒好的支撑喉镜连接各项设备，准备好显微镜或喉内镜，并连接视频设备，调整好图象

3 用支撑喉镜暴露好喉部，并用支撑架固定。

4 用显微镜或喉内镜仔细观察喉部病变。

5 在直视下使用激光或等离子刀、结合一些合适的手术钳剪等切取病变，对于良性病变，注意勿损伤声带肌层。

6取出物送病理学检查。

术后处理：

禁声两周，适当使用抗生素和糖皮质激素

术后并发症及处理：

1 喉水肿，可以适当应用激素治疗，严重者需要气管切开。

2 声带损伤过度：发音锻炼。

硬性耳内镜质量控制标准

耳内镜（otoendoscopy）已在耳科疾病的检查、诊断和治疗方面得到了广泛的应用。耳内镜由于其细巧和高分辨等优点而有其方便、实用和安全等独到之处 ,成为耳科临床不可缺少的诊疗手段之一。耳科手术器械、内镜及其所配备的监视系统的不断更新 ,进一步促进了内镜在耳科临床的应用。目前，已应用耳内镜检查鼓膜及中耳，中耳和乳突手术和神经耳科手术等区域。耳内镜有硬性耳内镜和纤维耳内镜两类，硬性耳内镜据镜头视角不同常分为0˚、30˚、70˚镜，其外周直径有1.9mm、2.7mm和4mm三种，镜体长度有6cm、11cm两种 ；纤维耳内镜外周直径从0.5mm到1.2mm不等，镜长从200cm到650cm不等，视角有55˚和70˚两种。耳内镜检查或手术时创伤微小或无创、能探及显微镜下难以暴露的窦腔，可用以观察中耳结构、诊断耳内疾病、辅助显微镜或行耳科手术治疗。耳内镜还可连接于照相机和电视摄像系统，以供临床资料记录、教学、科研之用。特制定耳内镜质量控制标准如下：

一、机构设置需求

1、二级医院或具备二级医院技术水平的专科医院；

2、具备开展耳内窥镜诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基础；

二、设施要求

1、有病区，专用病床10张以上，病房和病床设置符合要求，配备吸氧、负压吸引等设备；

2、有符合要求的治疗手术室和手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。手术室单位的净使用面积不得少于20平方米。

3．配备有符合国家要求的成套耳内镜腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱。

三、设备要求

1、诊断监测设备要求：

(1)必备设备：计算机辅助X线断层扫描（CT），病理切片设备，多普勒超声诊断设备

(2)应有设备：

2、手术设备要求：

（1）必备设备：耳内镜手术专用器械、冷光源、成套耳内镜腔镜手术设备1套，包括摄像头、高清晰监视器、全套耳内镜

（2）应有设备：耳显微手术成套器械

四、手术人员要求

所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（1）手术医生：具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务，并有3年以上耳鼻喉科专业临床诊疗工作经验；经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；在三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展条件的医疗机构，作为术者

至少完成与培训期间要求相同的病例数；或经2名具有耳鼻喉科腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，认定具有耳鼻喉科腔镜手术资质；在境外接受耳鼻喉科腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事耳鼻喉科腔镜治疗工作。

（2）手术护士：2名以上技术熟练、经耳鼻咽喉科专业知识培训的手术护士；

（3）麻醉人员：2名以上熟悉耳鼻咽喉医生组成的手术麻醉组，其中主治医师职称1名以上。

五、综合技术要求

1、手术实施单位有较强耳内镜工作基础；

2、每年必须成功完成50例以上耳内镜手术治疗，复发率小于20％。病历书写、记录符合要求。

六、手术项目权限

根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，现将不同级别医院允许开展的手术项目界定如下：二级医院可开展如下一类和二类手术，以一类手术为主；三级医院可开展一、二、三、四类手术，以二、三、四类手术为主。各级人员参加手术范围参照《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》执行。

七、管理制度

1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。

2、专项管理制度：

（1）耳内镜专科相关人员分工与职责；

（2）各项耳内镜手术技术规范、操作规程；

（3）耳内镜手术室管理制度。

（4）耳内镜消毒、清洗管理制。

八、下面叙述部分手术的一般操作流程，可根据每个医师的经验进行优化。

耳内镜下鼓膜切开及置管术

适应症

1渗出性中耳炎

2严重咽鼓管功能不良者

3 需多次经鼓膜中耳注射药物者

禁忌症

1. 颈静脉球体瘤（鼓室型）

2. 严重心脏病或血液病者

手术主刀医师资格

1． 经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2． 参加过正规耳内手术的培训。

3． 具备1年以上耳内镜使用经验。

麻醉选择

局部麻醉

术前准备

1． 清理鼻腔和外耳道

2． 听力学检查

手术器械要求

耳内镜器械一套、鼓膜切开刀、细吸引管、麦粒钳或插管安装器、通气管

手术操作流程

1． 耳廓、耳道、鼓膜用75%酒精消毒。

2． 用鼓膜切开刀于鼓膜的前下或后下方作弧形切口切开鼓膜，切口长约2～4mm，切开不宜过深，以免损伤中耳组织。

3． 吸引管吸取鼓室积液。

4． 切开鼓膜后，将两端稍膨大之通气管斜行嵌入切口处放平，藉此以引流。

术后处理

1．术后应用抗生素防止感染。

2．术后定期随访，防止通气管脱落。

主要并发症防治及处理

1． 损伤中耳腔内壁：鼓膜切开刀不可刺入太深，仅用刀尖切开鼓膜即可。

2． 损伤听骨链：鼓膜切开于鼓膜的前下或后下方，避免切口位于后上方。

耳内镜下鼓膜修补术

适应症

单纯鼓膜穿孔，听骨链完整的传导性聋，并具备以下条件：1、干耳 ；2、咽鼓管通畅。

禁忌症

1. 患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦炎症者。

2. 严重的全身性疾病：严重的心脑血管疾病，未控制的糖尿病、颅内感染、严重营养不良或恶病质。

3. 白血病或其他出血性疾病。

手术主刀医师资格

1．经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2．参加过正规耳内手术的培训。

3． 具备1年以上耳内镜使用经验。

麻醉选择

一般采用局麻，如为小儿和不合作者用全麻为好。

术前准备

1． 耳局部检查

2． 听力学检查

3． 咽鼓管功能检查

4． 耳部影像学检查

5． 鼻部、咽部及全身检查

手术器械要求

除一般外科手术器械外，需耳内镜器械一套、耳显微手术器械一套，细吸引管。

手术操作流程

1、烧灼法 适用于很小的鼓膜穿孔。

（1）、将浸有2%丁卡因溶液的棉片贴于残存的鼓膜表面15～20min 。

（2）、以一小棉签蘸以0.1%硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和残存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室内。

（3）、用细探针作成小棉签，蘸以50%三氯醋或30%银酸液，细心地涂抹在穿孔边缘，使穿孔边缘出现0.5～1．0mm的白色烧灼圈，目的是去除穿孔边缘处的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。如穿孔未能闭合，可再次烧灼，直至闭合为止。烧灼法常需反复数

次，应耐心坚持。

2、刮贴法 适用于较小的鼓膜穿孔。

（1）、将2%丁卡因湿棉片贴于残存鼓膜表面15～20min。

（2）、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉签消毒外耳道和鼓膜表面。

（3）、以细长针刮除穿孔边缘1～2mm处的上皮，深可达骨膜的纤维层，但不能贯通。如穿孔未能闭合，可重复上述操作，直至鼓膜愈合为止。

3、内植法：

（1）、切取颞肌筋膜或其他移植片

（2）、用钩针将穿孔边缘一圈上皮挑除，使原已对合的内外两层上皮隔开。

（3）、刮除鼓膜残边或纤维鼓环的内层上皮1～2mm，形成植床，然后，小心剥除裸露的锤骨柄上的鳞状上皮。

（4）、鼓室内填以适量的明胶海绵作为支撑，高度略高于穿孔边缘。

（5）、将移植片平整的贴在残余鼓膜的内侧面，移植片应有足够的边缘，并使之与植床紧密贴合。外耳道内填入明胶海绵固定，外耳道口填入碘仿纱条，缝合切口，包扎。

4、外植法：

（1）、切取颞肌筋膜或其他移植片

（2）、用杯状钳、钩针或细吸管去除残余鼓膜表面的鳞状上皮，植床大小应距穿孔边缘3～5mm。

（3）、用钩针将穿孔边缘一圈切除。

（4）、鼓室内填以适量的明胶海绵作为支撑。

（5）、将移植片平整的贴在残余鼓膜的内侧面，移植片应有足够的边缘，并使之与植床紧密贴合。外耳道内填塞明胶海绵固定，外耳道口填入碘仿纱条，缝合切口，包扎。

术后处理

1. 耳部缝线1周拆除。

2. 2周后去除耳部包扎和外耳道口纱条。如手术成功，3-4周后新生鼓膜基本形成。

3. 术后应适当选用抗生素1-2周。

并发症的防治和处理：

术后感染:术后积极预防和控制感染

硬质支气管镜质量控制标准

硬质支气管镜的临床应用已有百年历史，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥过重要的作用。硬质支气管镜主要有三种类型：杰克逊(Jackson)式、尼格司(Negus)式和附有Hopkins潜窥镜的支气管镜。硬质支气管镜按照其直径和长度，常有以下规格：3.0mm×20cm 、3.5mm×25cm、4.0mm×25cm 、4.5mm×25cm、5.0mm×30cm、6.0mm×30cm、7.0mm×40cm、8.0mm×40cm、9.0mm×40cm。硬质支气管镜目前临床上已广泛应用，为了确保检查的准确性和手术的成功率，减少医疗风险，特制定硬质支气管镜质量控制标准。

一、机构设置需求

1、二级医院或具备二级医院技术水平的专科医院；

2、具备开展硬质支气管镜诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基础；

二、设施要求

1、有病区，专用病床10张以上，病房和病床设置符合要求，配备吸氧、负压吸引等设备；

2、有符合要求的治疗手术室和手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。手术室单位的净使用面积不得少于20平方米。

3．配备有符合国家要求的成套硬质支气管镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱。

三、设备要求

1、手术设备要求：

必备设备：硬质支气管镜手术专用器械、冷光源、成套硬质支气管镜手术设备1套，全套硬质支气管镜

四、手术人员要求

所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（1）手术医生：具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务，并有3年以上耳鼻喉科专业临床诊疗工作经验；经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；在三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；或经2名具有耳鼻喉科腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，认定具有耳鼻喉科腔镜手术资质；在境外接受耳鼻喉科腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事耳鼻喉科腔镜治疗工作。

（2）手术护士：2名以上技术熟练、经耳鼻咽喉科专业知识培训的手术护士；

（3）麻醉人员：2名以上熟悉耳鼻咽喉医生组成的手术麻醉组，其中主治医师职称1名以上。

五、综合技术要求

1、手术实施单位有较强硬质支气管镜工作基础；

2、每年必须成功完成30例以上硬质支气管镜手术治疗，复发率小于20％。病历书写、记录符合要求。

六、手术项目权限

根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，现将不同级别医院允许开展的手术项目界定如下：二级医院可开展如下一类和二类手术，以一类手术为主；三级医院可开展一、二、三、四类手术，以二、三、四类手术为主。各级人员参加手术范围参照《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》执行。

七、管理制度

1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。

2、专项管理制度：

（1）硬质支气管镜专科相关人员分工与职责；

（2）各项硬质支气管镜手术技术规范、操作规程；

（3）硬质支气管镜手术室管理制度。

（4）硬质支气管镜消毒、清洗管理制。

八、下面叙述部分手术的一般操作流程，可根据每个医师的经验进行优化。

硬质支气管镜检查术

适应症

1．取除,,,呼吸道异物

2. 吸除气管及支气管内分泌物

3.诊治气管及支气管内病变

4．呼吸困难严重时，气管切开术前有时可紧急插入支气管镜，以解除呼吸困难。

禁忌症

1. 严重的全身性疾病：严重的心脑血管疾病，未控制的糖尿病、颅内感染、严重营养不良或恶病质。

2. 白血病或其他出血性疾病。

3. 颈椎病头颈不能后仰者

4. 主动脉弓瘤

5. 喉结核或活动型肺结核

手术者资格要求

4. 经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

5. 参加过正规硬质支气管镜手术的培训。

6. 具备1年以上硬质支气管镜使用经验。

麻醉选择

全麻或者局部麻醉

术前准备

支气管镜检查前，除作常规体格检查外，还应作口腔、间接喉镜及胸部X线检查，充分了解病情。并按年龄大小、发育状况选择适当的支气管镜。如为呼吸道异物患者，还应根据异物种类、大小、形状，挑选合适的支气管异物钳。

手术器械要求

全套硬质支气管镜，冷光源、成套硬质支气管镜手术设备1套，直接喉镜，全套支气管异物钳

手术操作流程

具体手术方法有间接法和直接法两种：

（一）间接法 有视野大，容易找到声门之优点。具体方法是以左手持侧开式直接喉

镜挑起会厌，暴露声门，然后经喉镜插入支气管镜。

1．通过声门 暴露声门后，将支气管镜柄向右转90°，使远端镜口之斜面对向左侧声带，因斜面阻力较小，可顺势将支气管镜通过声门插入声门下区。确认支气管镜已在气管腔内后，经侧开式直接喉镜的侧旁开口处可顺利退出喉镜。

2．窥视隆凸 进入声门下区后，隐约可见白色气管环，继续将支气管镜向下推移，可见一个垂直于0-6点钟处的嵴突，即隆凸。其位置略偏左侧，是左右支气管之分界。

3．进入右支气管 将病人的头略转向左侧，支气管镜可利用头位转动后造成的自左向右之斜势进入右支气管。在相当于隆凸水平或稍向下之外侧处，有右上叶支气管开口。再向下少许，于近前壁处可见一横膈，其上方为中叶支气管开口。管镜向后下方推移，即可进入右下叶支气管。

4．检查左侧支气管 右侧支气管检查完毕后，将支气管镜逐渐退至隆凸处，并把病人的头位转向右侧，借助自右向左的斜势，将支气管插入左支气管内。于距隆凸约5cm处的左支气管内，可见一从2-7点的斜隔，其上方为左上叶支气管开口，下方则为左下叶支气管开口。

支气管镜检查时应注意有无粘膜充血，肉芽形成，异物存留，管腔变狭等情况。检查结束后，逐步退出支气管镜。

（二）直接法 主要用于成人。

1．暴露会厌 手持支气管镜后沿舌背中部进入喉咽部，于舌根之后下方，可窥见会厌

上缘。将镜口稍向后并继续向下推移，即可挑起会厌，见及杓状软骨。

2．暴露喉腔 挑起会厌，窥及杓状软骨后，将支气管镜沿会厌喉面继续向前推进，可暴露室带、声带及声门等喉内结构。此后可按间接法相同的步骤，通过声门，行支气管镜检查。

偶有受病情，不能经口插入支气管镜时，可考虑经气管切开术之瘘口导入支气管镜进行检查。

术后处理

1．术后应严密观察，注意呼吸。儿童术后可应用地塞米松或泼尼松，防止喉水肿。喉阻塞症状明显，药物治疗不能缓解者，应考虑气管切开术。

2．观察有无颈部皮下气肿或纵隔气肿、气胸等，必要时行X线检查，以便早期诊断，及时治疗。

3．术后应注意有无咯血，尤其是作新生物活检术后，若出血较多，应卧床休息，酌情使用止血药物。

并发症的防治和处理：

1．窒息：支气管镜通过声门前因喉部受刺激引起喉痉挛所致，遇此情况应力求迅速将支气管镜插入声门，解除窒息。

2．支气管镜检查时，顺利通过声门十分重要。通过声门有困难时应追查原因，常与以

下因素有关：①声门暴露不佳。②支气管镜远端放置的部位不当。③支气管镜口径太粗。

3．检查时如用力不当，可使上牙列牙齿松动或脱落，应予避免。并要防止口唇挤压于支气管镜与牙齿间引起的损伤。

4．检查时应选用合适管径支气管镜，检查时间不宜过长，以免损伤声带或并发喉水肿。

5．导入支气管镜应沿声门裂隙推进，以防损伤环杓关节，引起声门运动障碍。

6．手术操作要轻巧，以免损伤气管壁或支气管，产生纵隔气肿、气胸等严重后果。

7．对有严重心血管疾病、体质过于衰弱及颈椎疾病的病人，不宜行硬质支气管镜检查。如病情允许，可先给适当治疗，待全身情况好转后再行检查，或改行纤维支气管镜检查术。

硬质食道镜质量控制标准

硬质食道镜在食管疾病的诊断和治疗中发挥过重要的作用。硬质食道镜的横截面有圆形和扁圆形两种类型：目前多采用扁圆形之食管镜。常用的规格有以下几种：

0.6cm×1.0cm×18cm 0.9cm×1.3cm×20cm 1.0cm×1.4cm×25cm

1.0cm×1.4cm3×0cm 1.0cm×1.4cm×35cm 1.1cm×1.4cm×40cm

硬质食道镜目前临床上已广泛应用，为了确保检查的准确性和手术的成功率，减少医

疗风险，特制定硬质食道镜质量控制标准。

一、机构设置需求

1、二级医院或具备二级医院技术水平的专科医院；

2、具备开展硬质食道镜诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基础；

二、设施要求

1、有病区，专用病床10张以上，病房和病床设置符合要求，配备吸氧、负压吸引等设备；

2、有符合要求的治疗手术室和手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。手术室单位的净使用面积不得少于20平方米。

3．配备有符合国家要求的成套硬质食道镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱。

三、设备要求

1、手术设备要求：

必备设备：硬质食道镜手术专用器械、冷光源、成套硬质食道镜手术设备1套，全套硬质食道镜

四、手术人员要求

所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（1）手术医生：具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务，并有3年以上耳鼻喉科专业临床诊疗工作经验；经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；在三甲医院耳鼻喉科腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；或经2名具有耳鼻喉科腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，认定具有耳鼻喉科腔镜手术资质；在境外接受耳鼻喉科腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事耳鼻喉科腔镜治疗工作。

（2）手术护士：2名以上技术熟练、经耳鼻咽喉科专业知识培训的手术护士；

（3）麻醉人员：2名以上熟悉耳鼻咽喉医生组成的手术麻醉组，其中主治医师职称1名以上。

五、综合技术要求

1、手术实施单位有较强硬质食道镜工作基础；

2、每年必须成功完成30例以上硬质食道镜手术治疗，复发率小于20％。病历书写、记录符合要求。

六、手术项目权限

根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，现将不同级别医院允许开展的手术项目界定如下：二级医院可开展如下一类和二类手术，以一类手术为主；三级医院可开展一、二、三、四类手术，以二、三、四类手术为主。各级人员参加手术范围参照《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》执行。

七、管理制度

1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。

2、专项管理制度：

（1）硬质食道镜专科相关人员分工与职责；

（2）硬质食道镜手术技术规范、操作规程；

（3）硬质食道镜手术室管理制度。

（4）硬质食道镜消毒、清洗管理制。

八、下面叙述部分手术的一般操作流程，可根据每个医师的经验进行优化。

硬质食管镜检查法

适应症

1．取除食管内异物。

2．扩张食管狭窄。

3．检查吞咽困难原因。

4．了解食管肿瘤范围或取活组织作病理检查。

禁忌症

1. 严重的全身性疾病：严重的心脑血管疾病，食管静脉曲张症、呼吸困难、颅内感染、白血病或其他出血性疾病、严重营养不良或恶病质。

2. 颈椎病头颈不能后仰者

3. 主动脉弓瘤

4. 食管化学伤急性期

手术者资格要求

1. 经过正规住院医师培训的耳鼻咽喉头颈外科医师。

2. 参加过正规硬质食管镜手术的培训。

3. 具备1年以上硬质食管镜使用经验。

麻醉选择

全麻或者局部麻醉

术前准备

1．术前应作常规体格检查，影像学检查，以便了解食管内病变情况，供检查时参考。

2．全身情况虚弱，进食甚少者，术前应给予补液等支持疗法。

3．除去活动假牙。

手术器械要求

全套硬质食管镜，冷光源、成套硬质食管镜手术设备1套，全套硬质食管镜异物钳

手术操作流程

1. 导入食管镜前，应于上切牙处垫好纱布，并推开上唇，以免口唇挤入牙齿与镜管间，左手握食管镜柄，右手持食管镜远端，使管镜远端沿舌背进入喉咽部，看见会厌及杓状软骨后，将管镜插入右侧梨状窝，并逐渐移向中线至环后区时，向上轻轻抬起镜管远端，即可见呈放射状收缩之食管口，当病人作吞咽动作时，因环咽肌松弛而显出食管入口。此时即可将食管镜远端导入食管腔内。

2. 当食管镜进入食管中段时，应将病人头位逐渐放低，待食管镜到喷门时，头位低于肩胛水平约2cm。此时，头位应稍转向右侧，食管镜远端则对向左髂前上棘。检查完

毕后，自下而上，逐步退出食管镜，并查看左侧梨状窝。

3. 食管镜检查时，必须认清各部位的正常形态。导入时应注意使镜管与食管腔之纵轴保持一致，充分暴露食管之前后、左右各壁，查看管壁有无红肿、溃疡、疤痕狭窄、异物等病变。

4. 另一种导入食管镜的方法是将食管镜自舌背正中插入咽喉部，经杓状软骨后方至环后区，将镜管远端向上抬起，并深入向下，即可到达食管入口处，然后按前述方法，继续检查。

术后处理

1．术后进食6h，以后酌情给予流质或半流质。必要时重复X线透视或摄片检查，以便了解食管损伤情况。

2．术后应注意观察有无发热、胸痛、颈部皮下气肿等食管穿孔征象。

并发症的防治和处理：

1． 食管穿孔：禁食，给予经脉高营养或鼻饲饮食，抗生素预防感染，促进穿孔愈合

2． 皮下纵隔气肿：X线检查，必要时应请胸外科会诊，及时诊治。

3． 纵隔脓肿：施以纵隔切开引流术，如已发生脓气胸，则行胸腔闭式引流术。

4． 环杓关节脱位：行环杓关节脱位复位术

5． 切牙损伤或脱落：主要在于预防，术中除用纱布垫于切牙与食管镜之间外，术者左手拇指应始终向上托抬镜管，避免镜管压住切牙，使切牙成为支点。