三级医院评审汇总意见（100条）
一、 医院管理一组患者安全：4条
1、 围手术期患者的评估，评估表刚使用，不熟练、空项、无评分、无告知，无手术患者的术后管理，一个重患术后无，术后交记录不全，无生命体征，无手术同意签字。
手术信息管理，危急值告知、通知、处理过程无记录；
程序培训要加强；
重视医疗纠纷控制，不良事件控制，无安全隐患报告；
2、 临床路径开展
文件制定，15个病种，有实施领导小组，电子化系统，理念很先进。从筹备到实施，推进慢，十几个月，要加快速度，提高管理水平，应用医生要理解，管理人员、工程师参与研究此项工作，需要时间开展实际工作。无具体开展。护理方面表格未上。
3、 医院管理制度修定，三级医院，便于查找、执行；多种形式满意度调查问卷为99%，方式内容不能反映真实状态。
4、 行风检查：医护人员着装仪表有要求，但也有人着装随意，要整洁。
二、 医院管理二组15条
1、 行政管理方面文件，不是红头文件下发，要改进。
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2、 各个委员会工作制度，不是红头文件，章制设计不规范。医疗质量委员会，空洞，会议记录无参加人员名单，药事委员会，抗菌药规定是2008年文件。要重新强调；
3、 规章不规范；
4、 医师外出会诊规定；
5、 医疗技术管理准入，医务科制定、医务、科教一起研究；
6、 医疗质量管理委员会，主管院长签字，没有专家组论证；
7、 医疗质控记录，具体内容少，不合格病志报告单少，未深入开展，防止纠纷；
8、 没有单病种质量控制
9、 投诉记录，投诉档案资料，投诉形式等，对医疗纠纷报告讨论单个病种无意见。
10、 对处理的纠纷，有自行解决，不承担经济赔偿，吸取教训，没有意见反馈，避免反复，无签字；
11、 应急管理应急物品库，过期；急诊人员大部分轮转，人员不固定，无培训、考试、岗前培训
12、 未做到一医一患，妇科门诊，有男士免进，也有男士围观。
13、 没有支援乡镇卫生院
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14、 专项诊疗预约不到位，挂号室、一站式都不做预约登记，工作人员少，
15、 重点科室无预约登记本。
三、 医疗质量管理一组医疗制度检查19条
1、 医疗管理制度
1） 急诊病志无生命体征描述，10份，有2份有记录；
2） 准入制度，二级医院，介入手术可否开展？
3） 疑难重症讨论记录；最晚是2008年；
4） 会诊制度，2个典型病例，1小时会诊，死亡30分钟，时间出入大，2011、5、12 19：
00，记录8：10分，会诊临时医嘱与病程记录对不上，出问题，不连续；
5） 书前讨论，格式不正确，内容浅；委托书，一个人代笔；
6） 死亡讨论，讨论格式、内容均不规范；
7） 病历管理，科室文件数据库、科研，不规范，单独要有记录；
2、 医疗安全制度
1） 医疗隐患预防方面，抢救流程未上墙；
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2） 耗材看不清楚日期，过期；
3） 抢救设备插管设备不完全；
4） 诊查床有很脏的鞋印；
5） 检验科操作后告知不完善，没有告诉压迫穿刺点多长时间；
3、 医疗水平方面
1） 肝硬化、呕血，肝功条件A级，呕血4天，预防第二次出血，腹水，应超声检查，肝
功能要检验，预防性可以考虑手术；
2） 患者个人隐私保护、安全保护。患者骨折复查在X光排片，家属举吊瓶，未着防护衣，
重点部位无防护；门诊患者敞者身体检查治疗；
传染病房医生护士患者在一层楼，普通病房，家属3人与患者在一张床上。
3） 手术记录，达不到病理要求范畴，病人无大病理；
4） 无菌方面，手术室门口消毒踏垫粘，有人吃东西。
4、 硬件方面
ICU未使用；传染病房医患共用，观察室、生活区在一起。急诊室病室、生活区、处置室在一起；急诊、门诊共用一个处置室。
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5、科研 临床路径 心脏支架等，新技术有限、要有审批手续
6、抗生素预防用药，用药过高，抗生素用药集中，预防用药不合适。
7、亮点：1）急诊室培训答卷较好，真实；
2）检验科检验报告用刷卡，再打印；
3）抽2份手术病志，外请教授有手续，完整，还有一个无手续。
四、 医疗质量管理二组医辅科室建设情况1
1、 按照指南的设置、布局，
1） 病理科：细胞免役室、分子病理室、储片室、病理免疫组化，临床无科室应用
2）血液净化科分区不太合理，要加强；
3）介入科在起步，要发展和提高
2、 人员问题
1）肾内科主任兼职
2）病理科主任不是高级职称
3）相关科室质控和管理：普通X光、B超、彩超报告单要复核制，报告单发出去，不利于医
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疗安全，容易出现问题
3）外出会诊结果要有记录
4）相关疑难病例随访制度
5）诊断水平要提高，保证图片、图象、制片的标准达到医院要求，要有评估机制6）治疗科室、质控科室，对质量控制评估不到位
3、 医院感染防护
1） 血透科；室内细菌监测重要，防院内感染
2） 病人防护，设备有，没有到位；防护X光，抢救设施不足；
4、 病案室管理
1） 制度、文件齐全，记录、登记、借阅前后顺序不清晰，没有返还登记
2） 医嘱4月份出院，还有5月份医嘱
3） 终末质量控制，医务科、科室要把关，不到位，没看到主治医盖章
4） 医务科病志和管理在一起检查，总结在一起，病志中问题看不到。
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抗生素使用：
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（1） 应用种类，清洁手术最佳时机，术后用药，用药疗程到出院，5天，7天甚至
10天，剂量有的过大，有的过小
（2） 非手术病人，皮肤感染、软组织损伤，联合用药不合适，用药不恰当
（3） 糖尿病也用抗生素，要加强培训。
五、 院内感染7条
1、 感染管理委员会职责不明确，制度零散，制定时间不更新，有些监控不明确，有误区，感染监测方案不准确
2、 手卫生设施，手术室有脚踏式洗手设备，无流动洗手设施，不是用手消毒液就可以的。
3、 全员知识掌握程度不够、院感科各级人员培训，副主任无培训证书，
4、 病房掌握得不好
5、 全员预防感染的意识要提高
6、 重点科室要承担感染控制任务，手术室、供应室设备没有，没有生物监测设备，
7、 物品包装、无菌包破损，清洗过程监测上有所改进；
六、 护理一组13条
1、 亮点；1）护理部主任坚持护士长考核
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2）院长查访，参加质量控制
2、 组织领导、分工，医院不重视，无医院会议记录，
3、 示范工程，人事、财务无保证措施
4、 人力资源管理，一线护士少于95%
5、 合同护士同工同酬，问题严重，只有5个护士有保险，绩效工资太少，最多1700元，最少几百元，
6、 护理发展规划没看到
7、 护理常规陈旧
8、 优质护理考核指标不完善，无患者病情评估
9、 临床护理服务，几个病房男女同室，无遮挡，
10、 功能制护理，护士没有分层次使用，示范病房没有奖励
11、 生活护理、护理措施不到位，口服药在患者手中
12、 支持系统1）无配药系统、摆药设施
2）示范病房无护理设备投入
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13、 建议多些机会参加外出学习、培训
七、 护理二组9条
1、 急诊转科记录、登记完善，内容全面，交接记录
病房护士排班有备班，无带班小组长，功能制护理模式
2、 病房满意度调查
1） 实名制满意度高，意见少，
2） 汇总意见不准确
3、 神经外科监护室
1） 重症护理管理，安全管理，昏迷无腕带，无腕带使用制度、无防压疮标识
2） 口服药放家属手中，
3） 尿量和排尿记录不准确
4） 护理记录，新版、旧版混乱，页码不清
5） 病人床单位管理，床头桌物品多、乱，雾化吸入器、吸痰管、生理盐水混放
八、 曹科长5条
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1、 没有门诊分诊叫号系统
2、 没有办公自动化软件
3、 没有专业财务软件
4、 没有门诊
5、 没有门诊预约服务系统
6、 亮点：1）一卡通，帐号
2）电子病历与临床路径结合。信息化投入多，应用推广不好，软件应用不好，对信息科重视，两个机房不规范。
九、 财务价格管理5条
1、 不是小问题，财务手工结算
2、 财务管理是内部管理，何时修订，预算细化，预算项目
3、 没有财务分析，医院没有成本核算，
4、 记帐不规范，加强财务培训
5、 药品比例应为45%，我院是48%，47。3%，
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十、 抗菌药物应用5条
1、 责任状签定
2、 抗菌药培训、考试
3、 缺少有效干预手段和措施，药学部分，临床医生要掌握，加大力气整改，切实提高，加大整治力度，清洁手术预防用药合格率低
4、 药局、药库、药品管理较好
5、 品超量，住院患者品一个方一日量，要明确，身份证号码要填写
十一、王
（一）
1、 手术室管理，粘贴纸，吃东西，为患者安全担心
2、 急诊室患者无隐私保护
3、 感染科患者医护在一层楼
4、 病理科质量
（二）基础质量水平问题，如何提高
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1、 基础工作中，“三基三严”训练
2、 毕业五年的医生，不知道核心制度，不知道“三基三严”是什么
3、 加强培训，制度陈旧
4、 抗君药应用，乱用，没有适应症滥用
5、 病志问题，第一次主治医查访就2行字，要有临床诊断、影响、生命体征，是安全隐患
6、 医务人员服务好，保护好自己，病志书写重要。外科病志，异常结果无分析，无处理，开单子无意义。三基三严的质量令人吃惊，多学习，多培训。科主任注意，护士长注意，机制上注意。
7、 单项指标上，没有去开展优质护理服务模式，整体护理，去感悟以病人为中心，管理上有思考，还是功能制护理
8、 会诊制度依据上，落实、完善规章制度，体现基础质量、基础服务质量
9、 细节管理，X光患者家属在里面，医德问题，气愤
10、 过期材料，责任心问题
11、 有人不知道三级医院的事，开没开启动大会，病志是主任的事，优质护理是护理部主任、护士长的事，要达到底线要求。
认真梳理专家提出的每一条意见，形成严谨整改意见，高度关注。医疗质量、安全隐患担心，
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以此为契机，为医院发展找差距，梳理自身问题，迎接新的台阶。
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