南京卫防环境检测技术有限公司
厂矿企业基本情况调查表
表码：WFJC JL30-02-07 修订状态：1/0
一、 单位基本情况：
单位名称_____________________ 地址_______________所属行业______ 投产时间___________ 注册资金________万元 总面积________________m2 法人代表___________ 联系人__________联系电话_________邮政编码__________ 产品名称________________； 年产量_______________；
现有职工总人数：正式用工______________人；非正式用人______________人； 接触职业病危害因素人数：正式用工_________人；非正式用人____________人； 存在的主要职业病危害因素名称：________________________________。
二、 使用主要原材料：
序号
原辅材料名称 年消耗量 主要成分 使用工序 三、 生产工艺流程：
四、 车间和人员设置：
序号
五、车间设备设置情况：
车间设备一览表
车间名称 主要有 害因素 接触人数 男性 女性 工作 时间 作业 点数 作业 方法 备注 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
名称 设备编号 规格型号 安装地点 数量 六、职业卫生管理情况：
1、设置或指定职业病管理机构名称：有 无；组织机构名称__________；相关制度：有_______ 无_______。 2、配备职业卫生专业人员数： 专职__________人：兼职________人。负责人名称_____________。 3、职业性有害因素监测工作：
1）、作业场所是否每年开展经常性监测检查：有_______ 无_______。 2）、是否对作业场所进行职业危害现状评价：有_______ 无_______。
4、职业健康监护：是否开展上岗前、在岗时、离岗时健康检查 有_______ 无_______，有 否 资质。 体检人数______名。是否建立健全健康档案有______无_______，档案管理机构：_________________。 疑是职业病：有___人、无 职业病：有_____人，无；急性中毒事件或慢性中毒事件：______人数。
5、职业卫生培训情况： 有_______ 无_______。 6、个人防护用品发放情况：有_______ 无_______。
劳动用品发放表
名称
发放工种 发放周期 数量 7、有害作业警示标志使用情况：有_______ 无_______。
8、职业病危害的申报和告知情况：有_______ 无_______；告知方式：通知书 公示栏 9、职业危害事故应急救援：有_______ 无_______；每年演练：有_______ 无_______。 10、职业卫生管理工作专项经费：每年__________万。
七、新、扩、改建设项目：有_______ 无_______；建设项目名称：__________________。
立项时间_______年_____月______日， 竣工时间_______年_____月______日。
八、车间防护设施情况：有_______ 无_______
生产部门
九、生产车间卫生辅助用室情况：
车间名称 生产作业人数 （男、女） 休息室（更衣室）（数量） 淋浴间 （数量） 卫生间 （数量、蹲位） 生产设备（或岗位）名称 防护设施名称 及台（套）数 防护设施 运转情况
十：企业总平面图及有害因素检测定点图：
注：是否有环境影响报告表、建设项目控制效果评价报告，若是有，提供一下。
填表单位：_______________ 填表人 _______________ 填表日期： 年 日 月
