编号：［2012］第 号单位基本情况名称地址负责人姓名家庭住址性别民族身份证号码性质职务联系方式检查内容监督检查情况整改意见被检查单位负责人签字（手印）：备注检查人姓名（签名）：检查时间： 年 月 日
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