监督注册号
市政工程（道路）分部质量验收资料和条件检查记录
工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 联 系 人： 电 话：
监督站审查： 联系电话：
（一）施工企业及监理对分部工程质量验收资料和条件检查意见 施工单位自检结论： 项目负责人签名： 项目部盖章： 年 月 日 专业监理工程师意见： 签 名： 年 月 日 项目总监意见： 签 名： 监理部盖章： 年 月 日
（二）监督机构对分部工程质量验收资料和条件检查意见 监督机构对该工程验收资料和条件检查不符合现象描述： 审查人签字： 年 月 日 监督工程师建议： 按第（ ）条执行 签名： 年 月 日 监督站负责人意见： 按第（ ）条执行 签名： 年 月 日 意见分类：
（1）同意对该工程进行面层分部质量验收监督； （2）暂不对该工程进行面层分部质量验收监督；
（3）该工程应对检查表第（）项进行整改，可以边验收、边整改； （4）该工程应对检查表第（）项进行整改，整改完后再进行验收监督。
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市政工程（道路）分部质量验收资料和条件检查表
工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 资料和条件名称 路基分部工程质量验收记录★ 工程定位测量资料 工程定位测量复核记录 导线点、水准点测量复核记录 工程轴线、定位桩、高程测量复核记录 设计变更、洽商记录★ 原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证及复检报告、监督抽查报告 施工记录 砂浆试件的实验报告及监督抽检报告 页数 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 监督检查意见 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 □完整□不需此项□不完整应补正□缺此项 备注 8 9 10 混凝土试件的实验报告及监督抽检报告 11 钢筋（材）焊、连接实验报告 12 道路基层混合料强度实验记录报告、压实度实验记录报告 13 道路面层压实度记录、报告 14 道路面层厚度检验记录、报告 15 路床压实度实验报告及监督抽检报告、弯沉实验记录报告 16 管道严密性、渗漏水实验记录 17 地下管线工程竣工测量记录 18 不合格材料、试块的处理报告★ 19 工程质量整改完成报告★ 20 工程质量问题处理记录★ 21 施工单位的分部质量施工小结 22 监理单位的分部质量监理小结 23 隐蔽工程验收记录及声像 24 检验批验收资料 25 主体阶段安全条件评价★ 注：1、报验资料应按表列顺序整理原件夹紧后盒装。
2、施工单位核查人为施工单位技术负责人，监理单位核查人应为总监理工程师。
3、打★号者为到监督站报验必须提供不得补正的资料，其中子分部工程质量验收记录应加盖监理（建设）单位公章。
施工单位核查人：
监理单位核查人： 监督站资料审查意见：
日 期： 年 月 日
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