维普资讯 http://www.cqvip.com ・３６・ 中国医师进修杂志２００７年１０月１５丑第３０卷箜 翅 ！銎 壁璺 ：Ｑ竺！ ！！ 生 ！： ： ： ！：！ ・临床论著・ 下腔静脉后输尿管的诊断和治疗 （附１６例报告） 范海涛王伟华张慕淳邵起辉王志新张刚孔祥波 【摘要】目的探讨下腔静脉后输尿管的诊断和治疗方法。方法１９９４年１月一２００７年１ 月收治下腔静脉后输尿管ｌ６例患者，经Ｂ超等影像学检查确诊后，行开放性手术输尿管复位１４ 例，肾切除１例，后腹腔镜下输尿管复位１例。结果手术均顺利完成，所有病例均获得随访，随访 时间６ ２４个月。随访主要进行Ｂ超及静脉尿路造影（ＩＶｕ）检查，提示输尿管位于正常位置。术后无 漏尿和输尿管狭窄发生，肾盂及输尿管积水明显减轻。肾切除患者预后良好，对侧肾功能正常。结 论对于下腔静脉后输尿管，特别是Ｉ型，经复位后预后良好。与Ｂ超、ＩＶＵ和逆行肾盂输尿管造影 比较，逆行造影ｃＴ或磁共振水成像（ＭＲＩＪ）检查可达到更好的诊断效果，尤其是后者，值得临床推广 使用。其手术方法，除传统开放手术外，有条件医院亦应考虑开展腹腔镜途径。 【关键词】下腔静脉后输尿管；诊断；治疗；腹腔镜 下腔静脉后输尿管（ｒｅｔｒｏｃａｖａｌ ｕｒｅｔｅｒ）是一种泌 ｌ６例患者全部为低襻型（Ｉ型）。 尿外科较为罕见的先天性畸形，容易误诊【Ｊｔ。吉林大 ２．手术方法：ｌ４例行硬膜外麻醉，健侧卧位，抬 学第二医院与吉林大学中日联谊医院于１９９４年１ 高腰桥，取ｌ２肋下切口。在腹膜外分离出上段扩张 月 ２００７年１月共收治下腔静脉后输尿管患者ｌ６ 输尿管及部分下腔静脉，于下腔静脉前方分离出梗 例，诊断明确，手术治疗取得满意疗效。报道如下。 阻远端输尿管，在下腔静脉两侧离断输尿管，１例患 资料与方法 者取出结石１枚。纵行剖开输尿管两断端各约０．５ ａｍ，一侧断端在腹侧剖开，另一侧断端在背侧剖开， １．一般资料：本组ｌ６例，男９例，女７例，年龄 ５－０可吸收线端端间断缝合，于下腔静脉前方无张 ２４ ５５岁，平均年龄（３７．０±２．５）岁。病程４—３６个 力吻合，并用周围组织覆盖，狭窄段旷置。输尿管内 月，平均（１２．０±２．０）个月。１３例主要临床表现有腰 均置入双Ｊ管，４ ６周后拔除双Ｊ管，平均（５．０± 部酸胀不适，且逐渐加重；３例在健康体检时发现。 ０．５）周。１例因肾积水严重，肾实质菲薄，同位素显 伴有间歇性绞痛５例，血尿４例。Ｂ超检查均见右肾 示右肾功能丧失而行经腰ｌ２肋下患肾切除术。１例 有不同程度积水，输尿管上段扩张，１例积水严重， 全身麻醉后健侧卧位，抬高腰桥，取髂前上棘上方２ 肾实质菲薄。行静脉尿路造影（ＩＶＵ）６例，显示右肾 ａｍ处作为第１穿刺点。置人自制气囊，形成人工后 不同程度积水，右输尿管上段扩张，并向脊柱中线 腹腔隙，取出气囊，食指引导下分别在腋前线第ｌ２ 靠拢，呈“倒Ｊ”形，余ｌ０例行逆行肾盂输尿管造影， 肋间、髂前上棘水平做皮肤小切口，分别置入１ ７例确诊，３例诊断困难，其中２例在输尿管插管或 ｍｍ、５ ｍｍ、１０ ｍｍ套管。充人ＣＯ２气体，建立人工气 逆行肾盂输尿管造影同时行输尿管ＣＴ检查，１例 腹，压力１．３３—２．００ ｋＰａ，平均（１．６０±０．２０）ｋＰａ。自 插管失败者行磁共振水成像（ＭＲｕ）配合常规磁共 第ｌ穿刺点套管置入腹腔镜，打开肾周筋膜，探查 振成像（ＭＲＩ）检查。逆行肾盂输尿管造影显示右输 上段扩张的输尿管及下腔静脉。游离扩张的输尿 尿管在第３、４腰椎水平呈“ｓ”形，ＣＴ检查见右输尿 管，见其走行于下腔静脉的后方，再分离下腔静脉 管从腹主动脉与下腔静脉间穿过，从而确诊。本组 内侧并游离受压的输尿管，于距受压的输尿管长约 １ ａｍ处切断输尿管，将输尿管移至下腔静脉前方， 作者单位：１３００４１长春，吉林大学第二医院泌尿外科（范海涛）； 狭窄段旷置。纵行剖开输尿管两断端各约Ｏ．５ ａｍ， 吉林大学中日联谊医院泌尿外科（王伟华、张慕淳、王志新、张刚、孔 一祥波）；吉林省大安市第一人民医院泌尿外科（邵起辉） 侧断端在腹侧剖开，另一侧断端在背侧剖开，５－０ 通信作者：范海涛，Ｅｍａｉｌ：ｊｌｆａｎｈｔ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｔｌ 可吸收线端端连续缝合，先缝合输尿管后半部分切 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医师进修杂志２００７年１０月１５日第３ｏ雀箜！ 塑 堕 ！ 塑型 型： ！！！ 竺！ ： ！ ： ： ！： ・３７・ 口，镜下置入输尿管双Ｊ管１根，再缝合输尿管前半 部分切口，放置腹膜后引流管１根。６周后拔除双Ｊ 管。所有保留肾脏者均留置导尿管１周，防止输尿 管返流。 结 果 何症状，偶在超声检查或尿路造影时发现。 诊断主要依靠影像学检查：Ｂ超检查简便易行， 能发现右肾积水和上段输尿管扩张，可作为下腔静 脉后输尿管的初步筛选诊断。单纯ＣＴ检查无法观 察到整个输尿管与下腔静脉的关系，无法了解下腔 手术均顺利完成。１例开放手术保留肾脏者术 静脉后输尿管的走行途径，不作为影像学检查的首 选方法 。ＩＶＵ及逆行肾盂输尿管造影是诊断本病 的主要方法，正位片上可显示右侧输尿管上段扩张 后出现切口感染，经清创处理后局部麻醉下给予缝 合，切口愈合良好。所有病例均获得随访，随访时问 ６ ２４个月，平均（１５．０－４－２．０）个月。随访主要进行Ｂ 超及ＩＶＵ检查，提示输尿管位于正常位置。术后无 漏尿和输尿管狭窄发生，肾盂及输尿管积水明显减 轻。肾切除患者预后良好，对侧肾功能正常。腰部酸 胀不适、间歇性绞痛及血尿等症状均消失。 讨 论 下腔静脉后输尿管系下腔静脉发育异常所 致 。常见于右侧，因胚胎时期与下腔静脉发生有关 的３对静脉（后主静脉、下主静脉和上主静脉）发育 异常，导致下腔静脉异位于输尿管前方，形成下腔 静脉后输尿管。严重者畸形发育成双下腔静脉，右输 尿管穿行其间。下腔静脉压迫输尿管可造成输尿管 上段梗阻、积水，继发感染、结石等，严重者可致患侧 肾功能丧失 。其发病率为１：５０００，男多于女，为 （３ ４）：１，可见于任何年龄，常于３０—４０岁出现症 状【４Ｊ。下腔静脉后输尿管临床上可分为三型 ：Ｉ型 （低襻型）常见，右输尿管于第３ ４腰椎水平穿入 下腔静脉后方，自下腔静脉和腹主动脉之间穿出， 此段下腔静脉与脊柱间隙小，加之腰大肌的压迫， 易产生梗阻症状；ＩＩ型（高襻型）临床少见，输尿管 肾盂连接处或部分肾盂横行向左于腰椎２ ３水平 穿入下腔静脉后方，同样在下腔静脉和腹主动脉之 问穿出，此段下腔静脉与脊柱问有较粗的右肾动脉 通过，二者之间有一定间隙，且肾盂部分较宽，故少 见发生梗阻；１１Ｉ型（问位型）系下腔静脉环状畸形分 支后输尿管，输尿管从后方绕过下腔静脉环形分 支，于环内穿出下行，临床罕见。本组１６例患者全 部为Ｉ型（低襻型）。 下腔静脉后输尿管的临床症状无特异性，主要 表现为输尿管梗阻症状，由于梗阻多不严重，临床 症状较轻微，常表现为右侧腰部疼痛或胀痛，多不 剧烈。当有长时间的肾积水并发感染时，可有右腰 部不适、疼痛、脓尿、发热等症状出现，少数患者可 因并发结石出现肾绞痛及血尿，部分患者也可无任 并向中线靠拢，呈“倒Ｊ”状或“Ｓ”形，右侧位片可见 扩张的输尿管与椎体重叠【７】。如在逆行造影的同时 行输尿管ｃＴ检查，更能显示下腔静脉后输尿管的 走行途径，尤其对无典型征象者，逆行造影ＣＴ片显 示输尿管移位最清楚，值得在临床上推广应用ｆ６】。 ＭＲＵ可清楚地显示输尿管走行，对逆行肾盂输尿管 造影检查失败或不愿行逆行肾盂输尿管造影检查 者尤为适用，被认为是目前诊断本病较好的无创伤 性检查方法 。逆行肾盂输尿管造影加经股静脉插 管下腔静脉造影Ｐｒｅｓｍａｎｎ法），可清晰地明确输尿 管与下腔静脉的解剖关系，从而做出下腔静脉后输 尿管的诊断，但因静脉插管术为一种创伤性检查， 可引起相关的并发症且操作较复杂，故临床应用受 到一定。 下腔静脉后输尿管的治疗原则：（１）有轻度肾 积水或仅有肾盏积水而无肾盂积水者，可密切观 察，定期复查。（２）中度以上肾盂积水，输尿管上段 扩张明显并影响右肾功能者，应尽早采取手术治 疗。（３）反复发生感染、继发结石、出血等病变者，宜 尽早手术治疗。 手术治疗方法应视肾功能损害程度及下腔静 脉后输尿管的分型而定：（１）右肾切除术：对右肾积 水严重，肾实质功能丧失，同时左肾功能良好者，可 行右肾切除术。本组１例即因此而行肾切除术。（２） 输尿管复位矫形术：常用方法有两种，一种是在肾 盂输尿管连接处之上的肾盂处切断，复位后放置到 下腔静脉前方进行吻合。这种方法术后很少发生狭 窄，但前提是下腔静脉后的输尿管段功能要好且不 能狭窄。另一种方法是在上段输尿管与下腔静脉交 叉稍前较粗的输尿管处切断，将输尿管复位，再将 下腔静脉后的输尿管病变段切除或旷置，在无张力 情况下行端端吻合术。术后留置双Ｊ管４ ６周。本 组１４例采用这种术式，输尿管病变段旷置，随访效 果满意。（３）横断下腔静脉后行输尿管复位，操作复 杂，有一定并发症，并无明显优点，临床很少采用。 （４）后腹腔镜手术【９】。手术创伤小，术后恢复快，是今 维普资讯 http://www.cqvip.com
・３８・ 中国医师进修杂志２００７年１Ｏ月１５日第３０卷第１０期外科版 ．ｎ ！ ！ ！！ 后治疗下腔静脉后输尿管等泌尿系统疾病的方向。 本组１例采用此术式。 参 考 文 献 我们体会，为使保留肾脏手术的疗效好，减少 １ Ｐｅｒｉｍｅｎｉｓ Ｐ，Ｇｙｆｉｏｐｏｕｌｓｅ Ｋ，Ａｔｈａｎａｓｏｐｏｕｌｏｓ Ａ，ｅｔ １ａ．Ｒｅｔｒｏｅａｖａｌ ｕｒｅｔｅｒ 术后并发症的发生，建议采取以下措施：（１）吻合输 ａｎｄ ｓｅｓｏｅｉａｔｅｄ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ．Ｉｎｔ Ｕｒｏｌ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００２，３３（１）：１９－２２． 尿管时，保证无张力吻合，并将输尿管两断端各剖 ２孟彦，郭卫华，许纯孝，等．螺旋ｃＴ及其三维重建在下腔静脉后 输尿管诊断中的应用．实用放射学杂志，２００６，２２（１）：１２７—１２８． 开约０．５ ｃｍ，一侧断端在腹侧剖开，另一侧断端在 ３ Ｍｉｔｃｈｅｌｌ Ｊ，Ｓｔａｈｌｆｅｌｄ ＫＲ，Ｃｅｒｃｏｎｅ ＲＧ．Ｒｅｔｒｏｃａｖａｌ ｕｒｅｔｅｒ ｗｉｔｈ ｉｎｔｓｅｔｉｎａｌ 背侧剖开，使吻合口宽敞，便于吻合，故术后无输尿 ｍａｌｒｏｔａｔｉｏｎ．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６２（１）：１４２－１４３． 管狭窄发生。（２）保留肾脏者均留置双Ｊ管，以充分 ４庄仁汉，黎明，林炳森，等．腔静脉后输尿管的诊断与治疗．临床 引流，防止狭窄，故术后无漏尿及输尿管狭窄病例。 泌尿外科杂志，２００６，２１（３）：２０６－２０７． （３）所有保留肾脏者均留置导尿管１周，防止输尿 ５ Ｇｕｐｔａ ＮＰ，Ｈｅｍａｌ ＡＫ，Ｓｍｇｈ Ｉ，ｅｔ １ａ．Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｏｃｐｉｅ ｕｒｅｔｅｒｏｉｙｓｉｓ ａｎｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｔｒｏｃａｖａｌ ｕｒｅｔｅｒ．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００１，１５（３）： 管返流导致继发感染等情况出现。（４）在下腔静脉 ２９１－２９３． 两侧离断输尿管时，应仔细操作，注意尽量少损伤 ６刘忠国，温端改，严春寅，等．ｃＴ联合泌尿系造影诊断下腔静脉 输尿管血供。（５）应用周围组织覆盖输尿管吻合口， 后输尿管的临床价值探讨．临床泌尿外科杂志，２００６，２１（６）： 可有效防止漏尿。（６）狭窄段旷置，不游离切除，减 ４３４－４３５． 少手术操作时间与风险。 ７李春明，徐凤梅，杨国山，等．手术治疗成人肾积水的疗效观察． 中国医师进修杂志，２００６，２９（２Ｃ）：５０－５１． 我们的临床经验提示，对于下腔静脉后输尿 ８ ＨｏｒｉＹ，ＹａｍａｄａＮ，ＨｉｇａｓｈｉＭ，ｅｔａ１．Ｒａｐｉｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｇｈｔ ａｎｄｌｅｆｔ 管，特别是Ｉ型，经复位后预后良好。病程长、肾积水 ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｓｓ ｕｓｉｎｇ ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ ｔｒｕｅ－ＦＩＳＰ ｃｉｎｅ ＭＲ 严重者术后恢复慢，病程短、肾积水轻者术后恢复 ｉｍａｇｉｎｇ ｗｉｔｈｏｕｔ ｂｒｅａｔｈ－ｈｏＭ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｈｔ ｓｅｇｍｅｎｔｅｄ ｔｒｕｅ－ＦＩＳＰ 快。因此，对该病应早诊断、早治疗。与Ｂ超、ＩＶＵ和 ｃｉｎｅ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｗｉｈｔ ｂｒｅａｔｈ－ｈｏｌｄ．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ，２００３，５ 逆行肾盂输尿管造影比较，逆行造影ＣＴ或ＭＲＵ检 （３）：４３９－４５０． 查可达到更好的诊断效果，尤其是后者，值得临床 ９王小祥，殷长军，田明祥，等．后腹腔镜手术治疗下腔静脉后输尿 管三例报告．中华泌尿外科杂志，２００６，２７（３）：２１２． 推广使用。其手术方法，除传统开放手术外，有条件 （收稿日期：２００７－０６—０６） 医院亦应考虑开展腹腔镜途径。 （上接第３５页）统计学意义ｆｌ１】。异体肌腱移植技术的 ５ Ｐｅｓａ Ｌ，Ｐｏｋｏｍ￣，Ｖ，Ａｄｌｅｒ Ｊ．Ａｒｔｈｒｅｓｅｏｐｉｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｕｎｓｔａｂｌｅ 应用，避免了自体组织取材的不利因素，简化了手 ｋｎｅｅ ｊｏｉｎｔ ｂｙ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ａｌｌｏｇｄｔｓ．Ａｅｔａ Ｃｈｉｒ 术步骤，为一期修复重建提供了足够的移植材料并 ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＣｅｃｈ，２００１，６８（１）：３１—３８． ６ Ｆａｎｅ１１１ ＧＣ，Ｅｄｓｏｎ ＣＪ．ＡｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃａＵｙ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｏｃｍｂｉｎｅｄ ｎａｔｅｒｉｏｒ ｎａｄ 能保证重建所需的韧带强度，便于关节早期的康复 ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｅｉａｔｅ ｉｌｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｌｇａｍｅｎｔ ｉｎ－ 训练。本组结果显示术后１年关节功能恢复更趋理 ｊｕｒｅｄ ｋｎｅｅ：２－ｔｏｌ０－ｙｅａｒ ｆｏＵｏｗ－ｕｐ．Ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ，２００２，１８（７）： 想。我们认为选用同种异体肌腱移植一次性治疗膝 ７０３－７１４． 关节多发韧带损伤能够有效地恢复膝关节的稳定 ７ ＳｈａｐｉｒｏＭＳ，ＦｒｅｅｄｍａｎＥＬ．Ａｌｌｏｇｒａｆｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄ 性，获得良好的关节功能，且刨伤小、恢复快、缩短 ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｍｅｈ￣ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｋｎｅｅ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ａｍ Ｊ 了疗程，是治疗膝关节多发韧带损伤的一个良好选 ＳｐｏｒｔｓＭｅｄ，１９９５，２３（５）：５８０－５８７． ８ Ｆａｎｅ１１１ ＧＣ，Ｇｉａｎｎｏｔｔｉ ＢＦ，Ｅｄｓｏｎ ＣＪ．Ａｒｔｈｒｏｓｏｃｐｉｅａｌｌｙ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｃｏｍ— 择。 ｂｉｎｅｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｅｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｃｅｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ． Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，１９９６，１２（１）：５—１４． 参 考 文 献 ９ Ｎｏｙｅｓ ＦＲ，Ｂａｒｂｅｒ－Ｗｅｓｔｉｎ ＳＤ．Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｎａｌｅｒｉｏｒ ｎａｄ ｐｏｓ— １刘德全，冯华，洪雷，等．急性膝关节多发韧带损伤的早期治疗． ｔｅｒｉｏｒ ｅｒｕｅｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｋｎｅｅ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ｕｓｅ ｏｆｅａｒｌｙ ｐｒｏｔｅｃｔｅｄ 中华骨科杂志，２００３，２３（１２）：７１９—７２２． ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｔｉｏｎ ｔｏ ｄｅｃｒｅａｓｅ ａｒｔｈｒｏｆｉｂｒｏｓｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ， ２张家红，戴力扬，陈晓东．急性膝后外侧结构损伤的诊断和治疗． １９９７，２５（６）：７６９－７７８． 骨与关节损伤杂志。２００２，１７（６）：４１９—４２０． １０ Ｍａｒｉｎａｉ ＰＰ，Ｍａｒｇｈｅｒｉｔｉｎｉ Ｆ，ＣａｍｉＵｉｅｒｉ Ｇ．Ｏｎｅ－ｓｔａｇｅ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｅａｌｌｙ ３蒋青，陈东阳，徐志宏，等．膝关节内侧副韧带、前交叉韧带、后交 ａｓｓｉｓｔｅｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｅｒｕｅｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ． 叉韧带联合损伤的手术治疗．中华创伤杂志，２００５。２１（５）： Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，２００１，１７（７）：７００－７０７． ３２９—３３２． １１孙康，汤继文，徐强，等．同种异体组织重建关节韧带临床疗效的 ４刘智华，余楠生．膝关节后交叉韧带损伤的诊断和治疗．国外医 初步观察．中华创伤杂志，２００４，２０（１０）：５８５—５８８． 学・骨科学分册，２００３，２４（１）：１０－１２． （收稿日期：２００７－０１一ｌ１）
