申诉人(一审被告、二审上诉人)：_________________有限责任公司，所在地：__________________省_________________县广电大楼。法定代表人：_________________，总经理。
申诉人因触电人身损害赔偿纠纷一案，不服_________________省_________________县人民于_________________年__________月__________日作出的(___________)______________民初字第____________号民事判决和_________________省_________________市中级人民于_____________年__________月____________日作出的(________________)____________民终字第_______________号民事判决，特依法提起申诉。
申诉事项
按照审判监督程序对上述两级作出的一、二审判决提出抗诉。
申诉的事实和理由：__________________________________
此致
_________________市人民
申请人：_________________有限责任公司
_________________年________月_________日
