考核方式和奖惩制度
（一）质控科按期组织实施检查，结合平常抽查及终未质量考核作出分数评定。 （二）每一个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜9五、≥85分为良好，考核分＜8五、≥75分为一样，考核分＜7五、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）
（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政惩罚等处置。
八、医疗质量治理与持续改良 （一）临床医疗质量治理与持续改良： 一、核心制度治理：
认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写标准与治理制度、交制度、临床用血治理制度、知情同意制度等。
增强医疗质量关键环节的治理。进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻，真正做到制度落实。按期检查制度，使医疗质量治理制度化。新入院病人48小时内必需有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必需各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高级职称医师查房。每一个月抽查第一次主任（副主任）医师查房及第一次主治医师查房制度执行情形、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血医治谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨
论制度、交制度、传染病报告制度等制度落实情形。有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和平安隐患。
二、病历质量治理：
（1）贯彻落实《医疗事故处置条例》、《病历书写大体标准（试行）》、《医疗机构病历治理规定》、《病历书写标准》等有关规定。 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、标准。
（3）成立、健全病历全程质量监控、评判、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）增强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者平安相关的内容。做好三个环节质量操纵。增强病历书写的质量教育，每一年新职工上岗前进行病历书写标准教育，专门是实习生及深造生的病历书写质量教育。按期检查病历书写的环节质量和终末质量。各类检查结果均纳入医疗效劳质量治理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量治理和临床途径治理：
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床途径治理的三类病种。
（1）住院患者均有适宜的诊疗打算，符合途径治理病种严格按途径表执行，认真进行途径变异分析，严格符合标准。
（2）持续提高诊断、医治质量，包括：诊断准确，医治平安、及时、有效、经济。 （3）外科系统还应：
①严格实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。
②严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
③围手术期治理方法到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准
备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术平安核查和手术风险评估制度；术中：意外处置方法果断、合理，术中改变术式等及时告知家眷或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防方法科学，术后观看及时、周密，初期发觉并发症并妥帖处置。
4、医疗技术治理：
医院的医疗技术效劳应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，而且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的平安、有效。
① 医疗技术治理符合国家有关规定。成立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评判制度，并成立完善医疗技术损害处置预案。成立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，和确保患者平安的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能阻碍到医疗技术的平安和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可从头开展。
③ 对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，并采取相应方法，以幸免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④ 成立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤ 进行医疗技术科研，必需符合伦理道德标准，按规定审批。在科研进程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意爱惜患者平安。同时，不得向患者收取相关费用。
⑥ 不得应用未经批准或平安性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二） 急诊质量治理与持续改良：
一、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 二、 成立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊效劳及时、平安、便利、有效。及时同意各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。重点以急诊查验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、
住院、转诊等环节。
3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、 增强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者平安相关的内容。 五、 急救设备齐全完好，知足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确利用。 六、 急诊标志夺目，各窗口标志日夜明显。
7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作紧密配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。
八、 各类抢救设施按期检查，并有记录，维持运行状态良好。
九、 深造生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（三） 门诊质量治理与持续改良：
一、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
二、 临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有主治以上医师出诊。 3、 医疗文书书写标准。增强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每一个月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
五、 提高门诊医疗效劳质量，门诊病人中意度≥90%。每一个月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗效劳质量考核，与奖金挂钩。
（四） 病理质量治理与持续改良： 一、 病理工作能够知足临床工作需要。 二、严格执行各项病理治理制度。
3、 成立并严格执行标本验收、查对、记录、归档制度。 4、 尽力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 五、 病理切片、蜡块保留符合规定。 六、 室内质控：
① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
② 每一个月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评判分析记录。 ③ 病理报告及时、准确、标准，有审核制度。
④ 按期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控：参加省级病理质量室间评判活动，力争达到同级医院较高水平。 八、 尽力提高患者、医师与护理人员对病理部门效劳中意度。 （五） 医学影像质量治理与持续改良：
一、专业设置及其设备、设施知足临床需要，能提供２４小时急诊检查效劳。 二、 执行技术操作标准，实行科学的质量操纵标准，开展临床随访，按期进行质量评判。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、 报告及时、准确、标准，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发
出。
五、 环境爱惜与个人防护达到标准。
六、 成立放射科统一治理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射医治的统一领导和治理。医技人员实施相应固定。
7、 天天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
八、 严格执行接诊记录、影像片保管、借阅及值班、交制度。 九、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、踊跃参加省级室间质控评判活动，力争取得名次。
1一、尽力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳中意度。 （六） 查验质量治理与持续改良：
一、 贯彻落实《病原微生物实验室生物平安治理条例》等有关规定。严格执行各类查验制度。
二、 临床查验实验室集中设置，统一治理，资源共享。实验室治理统一标准，统一质控，保证质量。
3、 临床查验实验室布局与流程应当平安、合理，并符合医院感染操纵和生物平安要求。
4、 临床查验项目知足临床需要，并能提供２４小时急诊查验效劳。
五、 落实全面质量治理与改良制度，依照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床查验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具查验报告。
六、 室内质控：开展项目均有室内质量保证方法，室内质控项目天天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改良方法。有过失事故记录本，如实记录，并有整改方法。
7、 室间质控：踊跃参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评判活动，并要求四项全数达标。
八、 临床及临床实验室报告项目必需开展室内质控，有具体方法及记录。 九、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过时失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。查验报告及时、准确、标准，可长期保留，报告单有专人审核。
1一、不断增强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的治理。
1二、 查验标本搜集输送和保留符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本搜集时刻需记录。
13、 遵守查验项目和检测仪器操作规程，按期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
14、尽力提高患者、医师与护理人员对查验部门效劳中意度。 （七） 输血质量治理与持续改良：
一、 落实《献血法》和《临床用血治理方法》、《临床输血技术标准》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
二、 具有为临床提供２４小时供血效劳的能力，知足临床需要。
3、 制定临床输血治理标准。按期召开输血治理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血利用率。
4、 成立质量监测、考核和信息反馈制度。
五、 制定、实施操纵输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。
六、 落实临床用血申请、记录制度，履行用血报批手续，执行输血前平安查验和核
对制度。
7、 把握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反映及输血感染疾病的记录、报告和调查处置制度。
八、按期检查血液检测试剂原始凭据及利用记录。按期冰箱消毒、细菌培育。 九、 按期检查血液出入库专用记录簿记录、查对、检查双签名是不是符合要求。 10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
1一、 依照临床用血量，上报临床用血打算，并做好临床用血统计及上报工作。保证最正确库存量。
1二、 输血用器材必需符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
13、 尽力提高患者与医师、护理人员对输血部门效劳中意度。 （八）药事质量治理与持续改良：
一、 贯彻落实《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原那么》和《处方治理方法（试行）》等有关规定。
二、 有完善的规章制度和各职位标准操作规程。制定、落实药事质量治理标准、考查方法并持续改良。
3、 药品供给知足临床需要。成立突发事件药品供给与药事治理机制。 4、 药剂部门布局合理，治理标准，能为患者提供平安、及时、人性化的效劳。 五、 药剂部门要成立“以病人为中心”的药学治理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，成立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评判，开展药物平安性监测，专门是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反映监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询效劳，踊跃推行个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
7、 增强对特殊治理药品的治理，包括毒性药品、品、精神药品、放射药品购买、利用与平安保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专记录）。
八、 严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必需有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必需有批准文号、注册商标、有效期。
九、 药事委员会每一年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施方法。 10、每一个月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每一年至少改换宣传内容四期。
1一、 每季检查分析临床用药及合理用药情形。
1二、 尽力提高患者与医师、护理人员对药剂部门效劳中意度。 （九） 其他辅助科室质量治理与持续改良：
一、 B超、心电图、内镜等严格依照操作规程。报告书写项目齐全、笔迹清楚，检查所见描述应客观、完整、准确。内镜检查前必需有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应方法。内镜利用后严格按常规清洁消毒。
二、 尽力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室效劳中意度。 八、 质量治理与持续改良操纵方法：
一、医疗质量治理组织人员结构合理，院、科二级质量治理组织分工明确，协作机制健全。
二、 院长作为医院医疗质量治理第一责任人，领导医疗质量治理工作。将按期或不按期检查的情形由经管院长在院周会上反馈，并提出改良意见。
3、 医疗质量治理职能部门行使指导、检查、考核、评判和监督职能。通过检查、分析、评判、反馈等方法，持续改良医疗质量。
4、 科室主任全面负责本科室医疗质量治理工作。各科室制订医疗效劳质量目标治理，每季度自查方法落实情形。
五、 医疗质量治理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与标准收费、门诊医疗效劳态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合中意度、临床教学、治安平安等方面，增强治理，认真催促检查，不断完善、增强鼓励机制。每一个月按《医疗效劳质量治理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。
六、 结合卫生部“医院治理评判指南”和省卫生厅“医院评审标准”质量治理标准，慢慢完善我院的医疗质量治理。
