为进一步加强门诊病历管理，提高医疗质量，防范和减少不必要的医疗纠纷，特制定此制度。
一、患者就诊一律书写门诊病历，有接诊医师完成书写。
二、严格执行首诊医师负责制，病历记录由首诊医师按《门（急）诊病历书写要求及格式》书写，要求询问病史要详细，体格检查要系统，辅助检查要合理，掌握病情要全面，书写病历要认真、详实，字迹要清晰可辨，标点符号要准确。
三、除非常有把握明确诊断外，一般情况下只下初步诊断，待其他辅助检查结束或入院治疗时最终明确诊断，必要时可请相关科室进行会诊。
四、门诊病历原则上由病人带走，由病人负责保管。但对有可能引起纠纷的情况（如病人是刀刺伤、砍伤、车祸、打架斗殴、转院来的急症等），检查治疗要全面，言行要谨慎，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。复印工作由医务科负责，复印文书交医务科统一存档管理。
五、医教科负责随时抽查门诊病历书写情况，每月每位医生病历不得少于两份。抽查中发现不规范门诊病历越多的医师将增加抽查份数。门诊病历书写不规范（得分小于98
分），扣责任医师10元/份，出现患者就诊而未写门诊病历扣责任医师20元/份。全年抽查门诊病历全部合格的医师给予200元奖励。
六、此制度从公布日起施行。
慈溪市胜山镇卫生院医教科20__年1月1日
