河北省社会保险事业管理局监制
工伤保险协议服务机构申请表（表6-1）
填报日期： 年 月 日机构名称法人代表及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险联系人及电话医疗、康复机构额定床位医疗、康复机构类别机构性质①非营利性□营利性□②公立□民营□医疗、康复机构等级科室： 个，其中工伤特色科室： 个门诊西药： 种，中成药： 种，草药： 种病区： 个，其中工伤特色病区： 个住院床位： 张，其中工伤特色床位： 张临床医师（人数）人员（医疗、康复机主任医师副主任医师主治医师构）住院医师注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）西药师中药师人员辅助器具机构技师人数： 人门诊门诊人次门诊总费用（万元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（万元）住院住院次均费用（元）辅助器具人均费用（元）申请前费用情况（上年度）总费用： 万元申请内容
