标准化表格

XXXXXX有限公司

安全标准化体系文件 编制：记录台帐样式汇编

XXXXX有限公司 二0一0年十一月二十五日

审核： 批准：

目 录

XXXXXX有限公司 ...................................................................................... 错误！未定义书签。 XXXXX有限公司 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 年度安全工作目标考核表 ............................................................................. 错误！未定义书签。 安全责任考核制度考核表 ............................................................................. 错误！未定义书签。 安全专项费用使用申请表 ............................................................................. 错误！未定义书签。 安全生产费用台帐 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 从业人员工伤保险统计表 ............................................................................. 错误！未定义书签。 风险评价计划 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 危险源调查表 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 风险评价表 ..................................................................................................... 错误！未定义书签。 重大风险控制清单 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 重大风险清单（直接判断法） ..................................................................... 错误！未定义书签。 风险控制岗位明细表 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 教育培训记录表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 培训效果评估表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 培训签到表 ..................................................................................................... 错误！未定义书签。 隐患整改通知书 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 隐患整改台帐 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 重大隐患档案表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 安全生产奖惩管理台帐 ................................................................................. 错误！未定义书签。 安全事故报告书 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 应急预案演练记录 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 适用的法律法规及其它要求清单 ................................................................. 错误！未定义书签。 文件发放记录 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 法律法规及其他要求符合性评价 ................................................................. 错误！未定义书签。 培训教育计划 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 培训需求调查表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 管理人员档案卡 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 安全管理人员名册 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 从业人员安全教育培训台帐（档案） ......................................................... 错误！未定义书签。 特种作业人员档案卡 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 特种作业人员登记台帐 ................................................................................. 错误！未定义书签。 ﹢﹢﹢﹢有限公司三级安全教育评估表 ..................................................... 错误！未定义书签。 承包商作业人员入厂培训教育记录 ............................................................. 错误！未定义书签。 外来人员培训记录表 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 班组安全活动计划 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 班组安活动记录表 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 管理部门安全活动计划 ................................................................................. 错误！未定义书签。 管理部门安全活动记录表 ............................................................................. 错误！未定义书签。 安全设施台帐 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 安全设施检查、维护保养记录 ..................................................................... 错误！未定义书签。 监视及测量设备设施台帐 ............................................................................. 错误！未定义书签。

1

关键装置、重点部位档案 ............................................................................. 错误！未定义书签。 安全作业证管理台帐 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 危险化学品出入库登记表 ............................................................................. 错误！未定义书签。 仓库巡检记录 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 承包商档案 ..................................................................................................... 错误！未定义书签。 外来施工单位作业人员安全管理台帐 ......................................................... 错误！未定义书签。 供应商档案 ..................................................................................................... 错误！未定义书签。 变更记录 ......................................................................................................... 错误！未定义书签。 项目变更申请表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 项目变更验收表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 危险化学品档案 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 职业卫生防护设施台帐 ................................................................................. 错误！未定义书签。 防护器具保管、检查、定期校检和维护记录 ............................................. 错误！未定义书签。 劳动防护用品发放台帐 ................................................................................. 错误！未定义书签。 事故整改和预防措施落实记录 ..................................................................... 错误！未定义书签。 事故管理台帐 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 应急救援器材维护养护记录 ......................................................................... 错误！未定义书签。 安全检查计划 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 安全检查台帐 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 设备检修作业安全许可证 ............................................................................. 错误！未定义书签。 设备检修作业风险分析和安全措施 ............................................................. 错误！未定义书签。 临时用电作业许可证 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 危险化学品汽车槽（罐）车卸车许可证 ..................................................... 错误！未定义书签。 综合性检查表 ................................................................................................. 错误！未定义书签。 专业性安全检查表 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 节假日安全检查表 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 季节性安全检查表 ......................................................................................... 错误！未定义书签。 电气安全检查表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 特种设备安全检查表 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 班组日常安全检查表 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 特种作业人员登记表 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 企业员工安全生产责任制培训登记表 ......................................................... 错误！未定义书签。 起重、吊装作业工作票 ................................................................................. 错误！未定义书签。 进入设备作业票 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 动火作业票 ..................................................................................................... 错误！未定义书签。

2

年度安全工作目标考核表

被考核公司（部门） 考核部门 考核项目 重大人身伤亡 重大火灾 重大爆炸 重大交通事故 重大生产事故 重大设备事故 “三废”排放 急性中毒 职工工作、生活环境 造成后果 轻伤人数 重伤人数 死亡人数 财产损失 考核意见 1

安全责任考核制度考核表

序号 被考核部门（人员） 得分情况 考核结果 扣分原因 考核时间 2

安全专项费用使用申请表

申请部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日 项目（或物资）名称 投资总额 项目性质 申请理由及效果 工艺及布置说明 项目主要内容 所需主要设备（材料） 数量 完成时间和进度 安全部门 财务部门 审批意见 分管经理 会计师 总经理 备注 （1） 应列入安全费用的物资名单： 工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品 （2） 应列入安全费用的支出： 教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、培训等费用

3

安全生产费用台帐

月 日 项目说明 费用提取 费用合计结存金额金额（元） 金额（元） （元） 备注

4

从业人员工伤保险统计表

序号 姓名 车间 岗位 交纳保险日期

5

风险评价计划

风险评价目的：为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并提出相应风险控制措施，在出现新问题时能及时更新控制，实现安全管理关口前移，达到事前预防、消减危害、控制风险。 风险评价范围： 风险评价准则： 风险评价方法：作业条件分析法（LEC） 风险评价小组组长： 风险评价小组组员： 日程安排 日期 2010年月日共天 管理者代表批准意见： 年 月 日 签名： 日期： 6

编制人：

危险源调查表

序活动点/工序/号 部位 危险源及其风险 人员暴露于危险环境的频繁程度 时态 状态 责任部门 是否受控 是否守法 控制方法 备注

7

风险评价表

序号 活动点/工序/部位 危险源及其风险 涉及部门 风险级别评价 事故发生的可能性（L） 人员暴露于危险环境的频繁程度(E) 事故后果的严重性（C） 风险值 D=LEC 风险级别 是否是重大风险 控制方法 8

重大风险控制清单

序号 活动点/工序/部位 危险源及其风险 风险级别 涉及部门 控制方法

9

重大风险清单（直接判断法）

活动点/工序/部位 危险源及其风险 标准临界量（t） 涉及部门 生产现场 储存区 公司实际 储存量 生产现场 储存区 是否重大风险 序号 级别 备注

10

风险控制岗位明细表

序号 危险源及其风险 风险级别 活动点/工序/部位 控制措施 执行措施文件编号

11

教育培训记录表

单位名称 主讲部门 受教育部门（人员） 教育内容： 主讲人 教育类别 教育日期 参加人数 年月日 部门负责人 记录人

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培训效果评估表

部门： 编号： 培训项目 培训时间 培训对象 培训教师 培训简况：（包括内容、教材、考核情况等） 学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分） 其它方面补充记录： 评估结论：（采取的相应措施） 参加评估人员 部门 职务或职称

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培训签到表

序号 学员姓名 单位 序号 学员姓名 单位

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隐患整改通知书

： 月 日经现场检查，你部门存在如下安全隐患，经研究，先提出如下整改意见： 隐患名称 原因分析 隐患类型 （一般/重大） 整改措施 整改负责人 签收人 要求完成时间 签收日期 年 月 日 年 月 日 接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改情况及时反馈。 （注：整改通知书下达部门签章） 年 月 日 编制单位： 签发人： 整改措施落实情况： 整改负责人： 整改日期： 跟踪验证结果： 验证人： 验质日期： 15

隐患整改台帐

序号 检查时间 隐患名称 整改整改情况 验证人 备注 负责（含措施、整改期限） （含验证时间） 人

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重大隐患档案表

编号： 隐患编号： 隐患所属单位： 隐患排查时间： 重大隐患名称 隐患部位 可能发生的危害 治理到位前的 安全方法措施 评价报告技术结论 重大隐患治理 概况 评审意见 治理时间表 责任人 验收报告 消除验收情况 验收人员 验收时间

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安全生产奖惩管理台帐

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 时间 被奖惩单位或个人 奖惩原因及依据 金额（元） 被奖惩单位或个人签字 奖 惩

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安全事故报告书

年 月 日 事故简述： 发生部门 当事人 发生时间 发生地点 直接原因： 原因分析 管理原因： 直接责任： 事故责 任分析 管理责任： 处理意见 主管副总签字： 时间： 整改措施 19

应急预案演练记录

演练项目 演练目的 演练时间 演练地点 参演人员 演 练 记 录 现 场 救 援 讲 评 负责人签名： 演练评审 参演人员签名 20

适用的法律法规及其它要求清单

序号 名称 实施日期 适用条文 备注 21

文件发放记录

序号 收文日期 文件字号 文件标题 签收 日期 备注

22

法律法规及其他要求符合性评价

序号 法律/法规 实施 日期 适用条款 或内容 活动/产品/服务 危险因素 落实 形式 实施效果 评价 备注

23

培训教育计划

序号 培训对象 培训方式 计划培训时间 培训内容 教材 考核方式

24

培训需求调查表

部门 岗位 姓名 填表日期 以前参加过的培训 培训现状与需求调查 （请在认可的答案“□”内打勾） 1 您在工作中遇到了哪些困惑？是否希望通过培训得意解决？ □促进安全生产 □增强员工对企业的归属感、责任感和满意度 □促进企业与员工、管理者与下属的沟通，增强向心力 □培训后备管理人员与技术骨干 □其它（ ） 2 您认为培训在我公司有哪些作用？ 3 4 您认为培训对自己有什么作用？ 您喜欢哪些培训方式？ □开拓视野 □提高技能 □端正下属的工作态度 □增加知识 □升职、加薪 □增加了和其它同事的沟通机会 □其它（ ） □课堂讲授（内训形式） □外聘专家来企业培训 □外出学习 □读书、自学 □进学校深造 □案例分析 □现场演练 □看录像或电影 □通过做游戏体会实际工作情景 □技术竞赛 □其它（ ） 5 目前影响培训开展的因素是什么？ □工作太忙，没时间培训□这些课程对我的工作没用，浪费时间□培训老师讲的都是理论，在实际工作中用不上□上级不重视培训□下属们都认为培训没有□培训教师授课水平一般□其它（ ） 6 7 8 您希望培训时间段安排？ 您希望每次培训时间为 您想参加下列哪些课程？ 质量、安全类 □ 发现与解决问题 □ 质量小组活动 □ 安全生产教育培训 □ 安全标准化基础知识 其它： □正常上班时间 □班前后会 □其它（ ）□1小时 □2小时 □半天 □一天 □只要有用，我会挤出时间参加 自我发展类 □如何经营自己的未来 □怎样教会徒弟（在岗工作技术指导） □时间管理 其它： 管理与领导能力类： □ 怎样成为优秀的班组长□沟通技巧□任务布置□有效激励□怎样定目标 其它： 专业技术： 9 您的（培训）意见及建议 25

管理人员档案卡

姓名 职称 安全工作 责任性质 安全工作年限 性别 文化程度 职务 所在部门 身份证号

证书

证书名称 证书编号 发证部门 发证日期 有效期至

培训

培训内容 培训时间 学时 考核结果

26

安全管理人员名册

序号 单位 姓名 出生年月 安全专 业工龄 学历 专业 职称 安全专 业资格 证书编号 备注

27

从业人员安全教育培训台帐（档案）

序号 姓名 性别 参见工作时间 岗位 培训日期 培训内容 授课人 考核 方式 考核 成绩 备注

28

特种作业人员档案卡

姓名 文化程度 操作部门 工作部门 性别 身份证号 工种 专业工龄

证书

证书名称 证书编号 发证部门 发证日期 有效期至

培训

培训内容 培训时间 学时 考核结果

29

特种作业人员登记台帐

序号 工作单位 性姓名 别 培训考核成绩 身份证号 工种 理论 实作 发证 机关 证书编号 取证 时间 复审 时间

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﹢﹢﹢﹢有限公司三级安全教育评估表

年 月

日 姓名 性别 年龄 人力资源部评估记录 单位 岗位 文化程度 一级 考试成绩 教育 内容 分 公 司 教育总 单位 经 意见 理 签 签字人： 字 年 月 日 年 月 日 考试成绩 二级 教育 内容 生 产 教育部 单位 经 意见 理 签 签字人： 字 年 月 日 年 月 日 三级 考试成绩 教育 内容 调 教育 度 单位 签字人： 签 意见 年 月 日 字 年 月 日 主管副总批示 年 月 日 31

承包商作业人员入厂培训教育记录

承包商： 编号：

培训教育时间： 培训教育地点： 培训内容 主讲 培训形式 课时

序号 参训人员 考核成绩 入厂证号 序号 参训人员 考核成绩 入厂证号

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外来人员培训记录表

培训地点： 培训时间： 培训教育内容： 培训教师： 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 培训效果

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班组安全活动计划

序号 活动内容 负责人 活动时间 备注

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班组安活动记录表

活动时间： 编号： 车间/部门 参加人员 班组 主讲人 活动内容： 班组安全活动开展检查考核情况 车间/部门领导或安全员签字： 年 月 日 、 班组安全活动抽查或考核情况 安全主管部门签字： 年 月 日 说明：1、班组安全活动每月至少两次，记录要规范齐全；

2、车间/部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门每月对活动记录要进行抽查并签字。

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管理部门安全活动计划

序号

活动内容 负责人 36

活动时间 备注

管理部门安全活动记录表

活动时间： 编号： 参加部门 负责人 参加人员 活动内容：

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安全设施台帐

序号 种类 检测报警设施 设备安全防护设施 防爆设施 设施名称 所在位置 数量 责任人 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 减少与消除事故设施 控制事故设施 预防事故设施

作业场所防护设施 安全警示标志 泄压和止逆设施 经济处理设施 防止火灾蔓延设施 灭火设施 紧急个体处理设施 紧急救援设施 劳动防护用品和装备 38

安全设施检查、维护保养记录

编号： 序号 设施名称 使用部门 检查维护部 （人员） 检查维 护时间 维护措施

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监视及测量设备设施台帐

序号 分类 名称 安装 位置 规格型号 测量范围 精度等级 编号 制造单位 启用日期 检定周期 检测单位 检测结果 复检日期 运行状况

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关键装置、重点部位档案

编号： 序号： 设施名称 设施位置 设施负责人 检查维护情况 检查内容及要求 工艺 检查日期 设备 电气 安全 安全设施、消防、防护器材齐备，好用，消防通道畅通 压力容器电气设备负荷防检查工艺指标符静密封点五泄漏，关键机组实爆要求，接地电阻人员 合工艺要求，安全附件好用，不超温、超压 行特级维护，并有检查记录 按时检测 设施数量（台、套） 投用日期

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安全作业证管理台帐

序号 作业证号 危险作业种类 作业地点 作业时间 作业人员 监护 人员 审批人 审批时间 备注

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危险化学品出入库登记表

序号 名称 规格 数量 出/入库时间 经手人 确认人

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仓库巡检记录

编号： 巡查时间： 组织巡查部门： 巡查人员： 序号

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巡查项目 巡查内容 巡查标准（依据） 巡查结果（合格/不合格） 原因分析 备注

承包商档案

序号 施工单位 供应产品类型 预审资料 通讯地址 联系联系人 表现评价 电话 备注 45

外来施工单位作业人员安全管理台帐

序号 姓名 所属单位 进全单位身份联系联系性别 年龄 司时工种 考试负责证号 电话 电话 间 成绩 人

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供应商档案

提交资质文件 序号 供应商 名称 供应商地址 法定代表人 营业执照 注册号 有效期限 签盖日期 组织机构代码证 有效期限 组织机构代码 税务登记证 附其它资料 许可证 47

变更记录

序号 变更名称 所在部门 变更起止时间 变更内容 变更后验收是否合格 负责人 备注

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项目变更申请表

变更名称 申请人姓名 变更说明及其技术依据： 日期 风险分析情况： 审批领导意见： 领导签字： 49

项目变更验收表

验收变更的项目 组织验收单位 姓名 变更所在单位 日期 所属单位 职务 验收组成人员 验收意见： 验收负责人签字： 主管领导审查意见： 签字： 需要沟通的部门（变更结果） 签字 单位或部门 单位或部门 签字

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危险化学品档案

化学品 序号 存放、生产 地点 CAS号 UN号 是否剧危规号 毒化学品 是否构成重大危险源 需要量（吨/年） 最大生产最大储登记能力 量（吨） 号 （吨/年） 用途 商品名 化学名

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职业卫生防护设施台帐

种类 名称 位置 校检 维护日期 更新情况 责任人 防尘 设施 防毒 设施 其它 设施

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防护器具保管、检查、定期校检和维护记录

序号 名称 规格型号 存放地点 生产日期 使用年限 上次维护时间 检查情况 外观 卫生 定期 校检 实施人 时间 责任人 备注

53

劳动防护用品发放台帐

序号 日期 防护用品名称 数量 领用人 发放人 备注 54

事故整改和预防措施落实记录

序号 事故 名称 发生 整改 时间 时间 整改 情况 工程技术 预防措施 培训教育预防措施 管理预防措施 效果评价 备注

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事故管理台帐

说明：事故类别包括：燃爆事故、伤亡事故、生产运行事故、设备事故、自然灾害、未遂事故、涉险事故 事故性质包括：责任事故、非责任事故 序号 发生时间 事故名称 事故类别 事故性质 发生地点 伤亡人数 死亡 重伤 轻伤 直接经济损失（万元） 备注

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应急救援器材维护养护记录

序号 设施名称 使用部门 检查维护部门（人员） 检查、维护时间 维护措施

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安全检查计划

序号 检查项目 检查时间 检查人员 检查内容 备注 58

安全检查台帐

序号 检查形式 检查时间 检查结果 备注 59

设备检修作业安全许可证

编号： 设备名称 所属单位 检修地点 检修单位 检修负责人 参加检修人 检修起止时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 检修内容： 年 月 日 风险分析和安全措施： 设备交出负责人： 检修项目负责人： 设备所在单位审核意见 年 月 日 检修单位审核意见 年 月 日 工程管理部门意见 年 月 日 注：1、不作业证适用于公司设备的大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。

2、根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。

3、检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。

4、检修项目负责人对检修安全工作负全责，并制定专人负责整个检修作业过程的安全工作。

5、设备检修如需高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理相应的安全作业证。

6、设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。 7、检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。

8、变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。

9、对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。 10、其它选项经《设备检修作业分析和安全措施》

11、本证一式两份，施工单位一份，工程管理部门留存一份。

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设备检修作业风险分析和安全措施

序号 1 2 3 4 5 6 风险分析 作业人员不清楚现场危险状况 存在危险化学品 安全措施 作业前必须进行安全教育 选项 （打勾） 清洗、置换至分析合格 连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝 指派专人监护，并坚守岗位 按规定佩戴 检修前，检查项目负责人应与当班班长取得联系 切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止合闸”的安全标志 检查材料、器具、设备必须安全可靠 对需使用的气体防护器材、消防器材、通讯设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠、合理放置 对检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，保证安全可靠 配有漏电保护装置 备有冲洗用水源 将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积水、废弃物等杂物清理干净 系统未彻底隔绝 监护不足 未佩戴劳动防护用品 与生产现场联系不足 7 存在运转设备 8 检修器材不符合安全要求 9 其它辅助器材不符合安全要求 10 11 12 行走设施不符合安全要求 使用移动式电气工（器）具 检修场所存在腐蚀性介质 13 检修场所有危险品或其它影响检修安全的杂物 14 检修现场存在坑、井、洼、沟、填平或铺设与地面平齐陡坡等 的盖板，也可设置围栏 61

和警告标志，并设夜间警示灯。 15 16 17 18 19 20 21 22 补充 措施

安全通道受阻 应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道， 保证畅通无阻 作业场所设有足够亮度的照明装置 夜间检修 电气设备检修 遵守电气安全工作规定 需进行高处作业、动火、动土、按规定办理相应的安全断路、吊装、抽堵盲板、进入设作业证 备内等作业 违反本工种安全操作规程 出现危险品泄漏 检修项目有遗漏 现场有杂物 停止其作业 立即停止作业，撤离人员 会同有关检修人员彻底检查 清理现场 62

临时用电作业许可证

单位： 作业许可证编号 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 申请作业单位 施工单位 用电设备及功率 工作电压 特种作业（电工）操作证号 临时用电时间 用火作业许可证编号 序号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主要安全设施 确认人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。 临时用电的单相和混用线路采用五线制。 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架设。 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。 用电设备、线路容量、负荷符合要求。 其他补充安全措施： 设备管理部门意见： 签名： 年 月 日 设备管理部门 临时用电单位意见： 厂（车间）意见： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 临时用电单位 完工验收 年 月 日 时 分 签名： 签名： 63

危险化学品汽车槽（罐）车卸车许可证

单位： 编号：第 （年） 号 卸车时间 运输单位 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 运货单号 司机签名 证件检查情况 汽车牌照号 道路运输证编号 道路危险货物运输操作证编号 检验合格证编号 剧毒化学品公路运输通行证编号 剧毒化学品购买凭证或准购证编号 车辆人员安全检查情况 静电接地线 防火帽 灭火器 危险品标志 劳保护品穿戴、工具 备注 现场检查人意 见 签名： 填写说明：1、车辆、人员安全检查情况、槽（罐）车检查情况，合格打“勾”，不合格打“叉”；

2、不需要填写的内容一律用“/”表示;

3、证件检查、车辆、人员安全检查、槽（罐）车检查部合格不准卸车；

4、此许可证由卸车单位存档，保存期为1年。

综合性检查表

检查人： 时间：

序号 检查项目 检查标准 检查方法（依据） 检查评价 不符合及主要问题 1 工艺 检查管线有无震动、松动、跑、冒、滴、腐蚀、检查现堵塞等情况 场 2 设备管理 检查运转设备，各运输部件是否有异常响声，辅机及管线是否有震动，检查静止设备的运行状态是否良好。 检查现场 3 电气 检查电气设备的工作状态、电机声音是否增大、震动是否增强，保护接地是否牢靠，电机及轴承检查现温度是否升高、电机及电器元件是否有火花及异场 常声音、气味，变、配电室门窗、玻璃及安全防护措施是否齐全。 检查工作现场是否清洁、有序、员工劳动防护用品的穿戴是否符合要求，各种通道是否畅通无阻，应急灯具是否完好，消防设施是否齐全可靠，查现场、安全设施是否处于正常状态。可能发生急性职业查记录 损失的有毒有害作业场所按规定设置警示标志、报警设施、防护急救器具专柜是否完好，柜内设施是否齐全。 4 现场管理 5 关键装置及重点部位 检查公司重点部位的运行状况是否良好，安全监控设施运行情况是否符合要求。 检查公司员工在进行动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、检修作业等危险作业，作业证的申办工作。 对公司易燃易爆、有毒有害场所的警示标志和告知牌的完好情况，对维修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志的情况进行检查。 查现场、查记录 6 作业证 查现场、查记录 7 警示标志 查现场、查记录

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专业性安全检查表

序号 检查内容、标准 符合 防火、防爆、用火管理及消防设施 安全设施、特殊工种及用具 检查结果 不符合 如不符合，存在的主要问题及整改措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备安全状况 运输车辆安全状况 环境卫生 库区道路、设施运行情况 人身安全、劳动保护器具 其它 10 检查人员： 检查日期：

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节假日安全检查表

检查结果 序号 检查内容、标准 节假日值班人员落实情况 节假日安全生产措施的安排落实情况 设备安全状况 储罐区管道、设施运行情况 安全用电、用火 环境卫生 其它 符合 不符合 如不符合，存在的主要问题及整改措施 1 2 3 4 5 6 7 8 检查人员： 检查日期：

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季节性安全检查表

检查评议 序号 季节 检查内容 1、春季进行防雷、防静电检测并符合要求 检查方法 符合 不符合及 主要问题 1 春季 2、重点岗位、要害部位安全情况 3、其它 1、设备的降温设置完好 2、人员的防暑工作 3、防汛物资及防汛准备工作 4、防大风工作 5、防触电 6、其它方面 1、危险化学品的防火防爆 查现场、看资料 2 夏季 查现场、看资料 3 2、设备的防冻保温 3、其它 1、防冻防滑工作 查现场、看资料 4 2、防寒工作 3、防火防爆 4、其它 查现场、看资料 检查结果的 考核及奖惩

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电气安全检查表

类别 1、设备检查 项目 检查标准 检查情况 整改落实 1.1变配电所 1.1.1变配电所应避免设置在有火灾、爆炸危险，空气污染或有剧烈震动的场所 1.1.2变配电所一般采用砖结构建筑，水泥地 面，地面应高出周围地面150-300mm，以防积水； 1.1.3变配电所室门应向外开，并采用轻型铁门或保佑铁皮的木门； 1.1.4与变配电所相通的电缆沟、电缆隧道等处 有防止雨水、地下水渗入和防止小动物进入的措施，并用非可燃性材料作为电缆沟的盖板； 1.1.5户外变电所的变压器周围，其固定栅栏的

高度大于或等于1.7m，变压器底部与地面之间应有大于或等于0.3m的距离。若装有两台变压器时，两者距离需大于或等于1.5m； 1.1.6高压配电装置科单独设置，当高压开关柜 少于4台时，可将高低压配电装置布置在同一室。若单独布置，两者距离应大于或等于2m； 1.1.7变压器室应通风良好，通风口用水泥或金 属百叶窗，且内侧加装网孔小于或等于10mm的金属网，保证任何季节安全运行； 1.1.8变压器室的门应上锁，并挂“高压危险”的警告牌及安全色标； 1.1.9户内配电装置最小通道宽度，单排列的操 作通道为1.5m，维修通道为0.8m；双排列的操作通道为2m，维修通道为1m； 1.2电气设备 1.1.10变配电设备遮拦高度应不低于1.7m； 1.1.11室内应配有二氧化碳、干粉灭火器或砂箱，操作者对其应能熟悉使用。 1.2.1变压器 1.2.1.1变压器外壳无渗、漏油，并和铁芯可靠接地； 1.2.1.2当发现变压器有下列情况之一时，应停止运行： 69

1）音响不均匀或有爆炸声等异常情况； 2）油面低于油面计的下限，并继续漏油下降时 3）防爆管或油枕喷油时 4）正常条件下，温度过高，并不断上升时； 5）油色过深，油内出现炭质； 6）套管有放电现象或严重裂纹。 1.2.2油开关和隔离开关 1.2.2.1油开关的泊位应在上限与下限之间，油色正常，无渗漏；排气管应完好无损； 1.2.2.2油开关操作灵活，准确可靠，合闸机械指示正确； 1.2.2.3故障跳闸后的泊开关，应检查套管有无断裂、引线有无裂伤，油箱有无变形； 1.2.2.4油开关和隔离开关的操作机构应有可 靠的联锁装置，并保证合闸时只会先合隔离开关才能合上泊开关；拉闸时先拉开泊开关，才能拉开隔离开关； 1.2.2.5隔离开关的瓷瓶和连接拉杆也应无裂纹、无放电痕迹、销子无脱落。 1.2.3负荷开关和跌落保险 1.2.3.1负荷开关只能用来切断和接通正常线 路，其消弧装置应完好。合闸时，触头应动作一致，各相前后相差不应超过3mm； 1.2.3.2负荷开关操作机构应灵活可靠； 1.2.3.3跌落式熔断器断开后，其带电部分距地 面的垂直距离在室外应大于或等于4.5m，室内应大于或等于3m； 1.2.3.4跌落式熔断器应倾斜安装，与垂直线保持15—30度夹角； 1.2.3.5有爆炸、火灾危险及剧烈震动的场所，不能使用跌落保险； 1.2.3.6所有开关的各部件应完整无损，操作机 构安全可靠，并有额定电压、电流值和分合位置的标志。 70

1.2.4互感器 1.2.4.1电压互感器一、二次侧均有熔断器保护 （二次侧可用自动开关），一次侧开关断开后，其二次回路应有防止电压反馈的措施； 1.2.4.2电压互感器如内部有噪声、放电声、烟 味或臭味等异常情况时，应停电处理，不得用隔离开关断开故障回路，应切断上一级油开关； 1.2.4.3电流互感器的二次回路导线截面为 2.5mm，无中间接头号，连接可靠，且不得装设开关或熔断器。 1.2.5电力电容器 1.2.5.1电容器不得装在高温、多尘、潮湿及有易燃易爆和腐蚀性气体的场所； 1.2.5.2当电容器外壳严重漏油、鼓肚、瓷套管 严重放电、闪络响声或严重过热时，应立即退出运行； 1.2.5.3电容器室应有温度指标，室温不得超过 40度，否则应装机械通风。电容器外壳温度不超过60度； 1.2.5.4运行中的电容器组，三相电流应保持平衡，相间不平衡电流不应大于5% 1.2.5.5电容器组应有欠压保护，当母线电压低 到宣传员定值的60%左右时，能从电网中自动切除； 1.2.5.6户外落地安装的电容器下层电容器底部距地面应大于或等于0.4m，地面应有防潮措

施四周应设网孔不大于20*20mm网状遮拦，高度大于或等于1.7m。电容器室应通风良好，进风窗应装网孔不大于10*10mm的钢网； 1.2.5.7电容器应有可靠的短路保持装置和超负荷装置； 1.2.5.8电容组应装放电回路。禁止带电荷合 闸。电容器停止运行后，至少放电3min方可再次合闸。 1.2.6电缆 1.2.6.1电缆对地面和建筑物的最小允许距离； 1）直埋电缆的埋置深度（由地面至电缆外皮）；1—35kv为0.7m； 71

2)电缆外皮与建筑物的地下基础为0.6m。 1.2.6.2电缆相互接近时的最小净距 1)10kv以下电缆之间为0.1m，10—35kv之间应不小于0.25m； 2)不同部门使用的电缆，包括通信电缆相互间为0.5m。 1.2.6.3电缆与地下管道间接近和交叉的最小允许距离; 1) 电缆与热力管道接近时的净距为2m，交叉时为0.5m； 2）电缆与其它管道接近或交叉时的净距为0.5m。 1.2.6.4电缆相互交叉时的净距为0.5m； 1.2.6.5被挖出的电缆应用木板衬护悬吊，悬吊 点之间的距离部大于1.5m。不得用铁丝和绳子不加托板直接悬吊电缆； 1.2.6.6铠装电缆或铅包，铝包电缆的金属外皮 在两端应可靠接地，接地电阻应不大于10欧姆； 1.2.6.7电缆穿越路面和建筑物及引出地面高 度在2m以下的部分，均应穿在保护管内，保护管内径应不小于电缆外径的1.5倍； 1.2.6.8敷设电缆的地面应装设走向标志，以利运行和检修。 1.2.7照明装置及移动电具 72

特种设备安全检查表

类别 检查项目 检查内容 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员 机构及制度 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录 单位安全管理 设备档案 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好。 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题是否整改 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录 人员档案 作业人员 登记及检验标志 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内 是否有特种设备作业人员培训记录 在岗作业人员是否具有有效证件 是否有使用登记证，是否在检验有效期内 液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 安全阀是否具有有效的校检报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞 安全附件及安全保护装置 锅炉 压力表是否有有效的检定证书或标记 温度计是否有有效的检定证书或标记 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致 是否按规定装有相关保护装置和报警装置 水位、压力、温度是否在允许范围内 运行参数 本体、阀门、管道状况 是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符 是否发现漏气、漏水现象 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙） 检查情况及整改 是否按规定配备水处理设备或进行锅水（介）质处理 内 是否有水（介）质化验记录 73

作业人员 登记及检验标志 在岗作业人员是否按规定具有有效证件 是否有使用登记证，或检验合格标志是是否在检验有效期内 液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 安全阀是否具有有效的校检报告和铅封标记 压力容器 安全附件和保护装置 压力表是否有有效的检定证书或标记 温度计是否有有效的检定证书或标记 汽车罐车是否装设紧急切断装置 快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致 液位、压力、温度是否在允许范围内 运行参数 是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合 是否存在介质泄露现象 设备的本体是否有肉眼可见的变形 现场司机和指挥人员是否具有有效证件 本体、阀门状况 作业人员 合格标志 是否有安全检验合格标志并按规定固 定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌 是否有制动、缓冲、防风等安全保护装 置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关器，制动器、器是否有效工作 运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效 是否有日常维护保养记录 起重机械 安全装置 维保状况 维护记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力部件的检查内容

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班组日常安全检查表

年 月 日（星期 ） 序号 1 2 3 检查内容 员工是否正确穿戴劳动防护用品。 员工无酒后上班，精神状态良好 环境安全、卫生，通道畅通。 设备安全联锁、防护、信检查结果 白班 中班 夜班 检查问题记录 整改情况备注 班前 检查 （上半时检查 并填写记录） 4 号、检测仪表、电气线路安全有效 5 6 7 设备润滑情况得到规定。紧固件、螺丝无松动 设备试运转正常完好、无异常。 易燃易爆按规定存储放置，场所安全无危险、 各类工装、工具、废品、 8 废料等物品按要求分类整齐摆放且稳妥安全 员工正确操作、使用工装、工具、设备、防护用 9 具（品），无违反操作规程或野蛮操作以及不安全行为。 班中检查 （工作中发现问题时，完工时填写） 员工无串岗或其它违反 10 劳动纪律现象。 生产场所及周围环境无不安全因素或状态，各类11 工装、工具、废品、废料等物品按要求分类整齐摆放。 员工操作速度和设备运 12 行速度正常，设备部超温、超压、超负荷运转。 设备无震动、异响、异味 13 14

现象，无跑、冒、滴、漏现象。 特种作业人员必须持证 75

上岗 班后检查 （下班时填写） 15 下班时必须做好交接工作，不留安全隐患。 机台设备无损伤，部件完 16 好无缺失，安全防护装置及电器柜门都关好。 按工作要求做好设备、场 17 地清洁，分类摆放整齐各类物品，环境安全。 18 安全隐患 上报 检查人 是否关好门窗 发现何种自行整改不了的安全隐患？是否已上报部门安全员？ 上报给了： 白班： 中班： 夜班： 备注 1、 无问题在检查结果栏打“勾”；有问题在检查结果栏打“叉”，并在检查问题记录写明，并进行整改，在整改情况备注栏写明完成情况，不能自行整改的当班立即上报部门安全员。 2、 本表由班组安全员每日进行安全生产工作检查并记录（并保管好本记录表，不得乱画、乱撕毁损坏、丢失；若发现有乱画、乱撕毁的，对班组罚款100元），每次填完后找部门安全员进行更新，并由部门安全员进行存档保管、备查。

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特种作业人员登记表

（20 年） 工作名称 姓名 性别 身份证号码 本工种 工龄 培训情况 发证日期 证书号码 复审记录 注：附特种作业操作证复印件

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企业员工安全生产责任制培训登记表

（20 年） 时间 主持人 地点 授课人 形式 人数 教 育 内 容 部门（车间） 到 会 人 签 到

签名 部门（车间） 签名 78

起重、吊装作业工作票

编号： 作业单位 作业时间 作业人员 操作步骤和控制措施 1、道路、作业现场勘察 2、编制方案 3、吊车检查 4、吊车驶入现场,对吊车驾驶员明确车辆进装置规定,在进厂前办理车辆进厂许可证,与车间提前联系,确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导． 5、支车占位，吊装工程师与四方机动部门确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支脚伸出量，吊装工程师现场确认，吊装工程师计算并现场确保符合． 6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员 7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况． 8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双 批准人（签字） 监护人（签字） 所在区域 潜在危害和可能造成后果 未勘察清楚路况，未发现场地缺陷、延误工期、交通事故 方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误，损坏设备、路面 未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故 检查确认人 违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面 地面强度不够或支脚与沟井安全距离不够，水平支脚伸出量不够，组装配重不当，未设置警戒线，其他人遇误入，操作人员疏忽，没有支脚造成翻车、设备、人身事故 吊臂与输电线路安全距离不够，狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏 钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故 吊点位置选择不当，捆绑方式不合理， 方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚． 造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡 9、吊装遇到大雨＼大雾和六级以上大风时停止作业，雾雨天气下信号不不清，大风造成吊物吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求，施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全现场监督，严格控制人员进入警戒区． 10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重． 其他必要的风险消减措施 摆动，指挥失误，超载，非专业人员操作，人员违章进入警戒区，造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏 拆伸缩臂、副臂操作不当，未按程序收车，拆卸配重操作不当，造成翻车、设备损坏、人身伤亡． 注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师．2、此证有效期为一次吊装过程．3、

此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存．

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进入设备作业票

编号： 设备名称 作业人姓名 作业时间 数值 分 析 单 结论 时间 分析人 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 爆炸分析 氧储量分析 作业单位 作业地点 作业内容 毒害物质分析 爆炸下限＞4％时，浓度应＜0.5％；爆炸下限＜4％时，浓度应＜0.2％；氧含量应为19.5-23.5％ 安全措施： 1、所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮．设备打开通气自然通风两小时以上 确认人： 2、必须配戴呼吸器．（①过滤式；②空气呼吸器） 确认人：为作业负责人 3、必须采取强制通风，缺氧时严禁通氧气补氧． 确认人：为作业负责人 4、必须使用不产生火化的工具． 确认人：为作业负责人 5、带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证．确认人：为作业负责人 6、所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好．特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下．使用手持电动工具应漏电保护． 确认人：为作业负责人 7、进入设备内作业，外面需由专人监护，并规定相互联络方式和信号． 确认人：为作业负责人 8、设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻． 确认人：为作业负责人 9、盛装能产生自聚物的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验． 确认人：为作业负责人 10、严禁使用吊车、卷场机运送作业人员． 确认人：为作业负责人 11、作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具． 确认人：为作业负责人 12、设备外配备一定数量的应急救护用具． 确认人：为作业负责人 13、设备外配备一定数量的灭火器材． 确认人：为作业负责人 14、作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内． 确认人：为作业负责人 15、对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责． 确认人：为作业负责人 16、涉及到其它作业按有关规定办票． 确认人：为作业负责人 其它补充措施 确认人： 作业负责人签字 监护人签字 技术人签字 车间领导审批签字 第二联 第一联 第三联 注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理，与本次作业有关有具体措施后划＂√＂

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动火作业票

动火等级（） 编号： 动火车间 动火部位 动火单位 动火人 动火人 动火人 监护人 作业内容 动火时间 动火分析 采样时间 采样点 检测时间 主要安全措施 1、动火设备内的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 2、断开与动火设备相联的所的管线，加盲板（）块 3、动火周围（最小半径15米）的小水井、地漏、地沟、电缆沟等以清除易燃物，并采取覆盖、舖沙、水封等手段进行隔离 4、与罐区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业 5、清除动火点周围的易燃物 6、高处作业应采限防火花飞溅措施 7、电焊回路线应在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米 9、现场准备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锨（）把，石棉布（）块 10、其他补充安全措施 危害识别： 施工单位负责人意见 签名： 完工验收时间 安全部门负责人意见 签名： 车间负责人意见 签名： 特种作业类别 特种作业类别 特种作业类别 工种 填写人 相关单位监护人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 可燃气体含量 确认人 厂领导审批意见 签名： 验收人签名 有毒气体含量 分析工签名 证件号 证件号 证件号 工种 相关作业票编号 年 月 日 时 分 验收人签名 注：动火作业票一式四份，一份交安全部门存档，一份交动火人，一份交监护人，一份交动火部位负责人．

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