类 别 省 市 区 县 环保局编号 收 文 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 建设项目环境影响申报（登记）表
建设单位（盖章） 项目名称
编制日期： 年 月 日
江苏省环境保护厅制
填 报 须 知
一、填表要求
1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。
4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保部门可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类
新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； 已有《营业执照》的企业，提交其复印件；
属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对建警和能产生重大影响的建设项目，需提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南
1、封面上角表格，仅供环保部门填写。
2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。
3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
4、“主要设备规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 5、“燃油”须标明重油活柴油。
6、 “拟采取的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的环保措施（包括建设期、营运期）；列出废水排放量及排放取向；若已有详细方案，作为附件报送。 7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可
一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系电话 通讯地址 建设地点 占地面积 总投资 预期投产日期 平方米 万 元 年 月 传真 绿化面积 平方米 联系人 邮政编码 环保投资 万 元 预计工作日 天 二、项目地址周围环境及主要敏感目标（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污合流等）分布状况示意图
北 三、项目共以及环境影响分析（本表填不下，请加附页）
（一）项目内容及规模 主要产品（年产量） 名称 数量（单位） 主要原辅材料（年产量） 名称 数量（单位） （二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称 （三）水及能源消耗量 名称 水（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃煤（吨/年） 消耗量 名称 燃油（吨/年） 燃气（标立方米/年） 其他 消耗量 规格（型号） 数量（单位） 备注 （四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出生产环节，并用文字说明） （六）拟采用的污染防治措施（包括建设期和营运期） 声明：
本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：
（注：委托签名须附委托书） 年 月 日
四、项目所在地环保部门意见
经办人： 公章 年 月 日 五、审批意见 经办人： 公章 年 月 日
