老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
姓名： 编号：
《填写须知》
1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的
目的；
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况
1. 姓名 （请书写工整） 2. 性别 口男 口女
2. 年龄 □60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（ ）
3. 联系电话
4. 文化程度 □小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科以上 □其他
5. 婚姻状况：□有配偶 □无配偶 □离 异 □丧偶
6. 您原从事职业： □机关干部 □医药卫生 □职工 □务农 □经商 □其它
7. 平均月收入：□1000以下 □1000-3000□3000-5000□5000以上 □其他
8. 你现在的生活由谁赡养?
□过去积蓄 □退休金 □享受国家最低生活保障 □亲属赡养 □其它
9.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费 □娱乐 □药物 □其它
二、生活调查
1、您是否有以下不良反应？（可多选）
□血压高 □血脂高 □血糖高 □缺钙 □骨关节炎 □其他
2、您能自理日常生活吗？ □完全能够自理 □部分能自理 □完全不能自理
3、与亲人的关系如何？ □非常好 □还可以 □一般 □ 比较差 □非常差
4、您在家会做一些身体的锻炼吗？ □会 □不会
5、您认为您的健康状况如何？
□很好 □还可以，偶尔有些小毛病 □多病，但可以治好
□久病，很多是难治的 □不清楚
6、您会定期去医院做身体检查吗？ □会 □不会
7、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ □会 □不会
8、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ □知道 □不知道
9、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？
□乐于 □不乐于
10、如果您乐于，您希望它是什么？ □健康体检 □预防疾病培训 □健身操 □其他：
三、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是
5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过
6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 □是
9. 你是否患有慢性疾病？ □否 □是
10. 您患有的慢性病症是？
口高血压 口冠心病 口糖尿病 口高脂血症 口慢性支气管炎
口脂肪肝 口肥胖 口关节炎 口脑卒中 口慢性胃炎 口其他
四、膳食与运动
1. 膳食摄入情况
1.1 每日主副食： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主
1.2 豆腐和豆制品： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.3 奶和奶制品： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.4 吃蔬菜： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.5 吃水果： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.6 吃鸡蛋： 口≥3个 口2个 口1个 口＜1个
1.7 吃鱼和肉： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.8 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.9 您通常每日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上
1.10吃甜食 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.11 喜欢的做菜方式 口炖菜类为主 口清炒类为主 口油炸类为主 口红烧类为主
2. 体力活动及锻炼
2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有
2.2 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他 口无
2.3 您平均每周锻炼的次数？ 口≤2次 口3-4次 口≥5次
2.4 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 口21-40 口41-60 口＞60
七、体格检查
1.一般检查 2.生化检查
身高（cｍ） 总胆固醇（mmol/L）
体重（kg） 甘油三酯（mmol/L）
腰围（cm） 高密度脂蛋白（mmol/L）
血压（mmHg） 低密度脂蛋白（mmol/L）
收缩压 空腹血糖（mmol/L）
舒张压 餐后2H血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白（%）
血尿酸(umol/L)
3.其他 B超：脂肪肝 口无 口轻度 口中度 口重度
胃镜或钡餐结果：
胸部CT或胸片：
其他检查结果：
填写日期： 年 月 日
