工伤赔偿仲裁申请书样本

工伤赔偿仲裁申请书样本

　　工伤赔偿仲裁申请书

　　申 请 人：，男，汉族，年月日出生，身份证号：

　　工作单位：

　　住 址：

　　电 话：

　　被申请人：

　　地 址：

　　法定代表人：

　　电 话：

　　仲裁请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为级伤残，平均工资为元/月，申请人住院天，停工留薪月，年月日入职至年月日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：月*元/月=元

　　3.一次性就业补助金为：月*元/月=元

　　4.一次性伤残补助金为：月*元/月=元

　　5.住院伙食补助为：天*元/天=元

　　6.住院护理费为：天*元/天=元

　　7.停工留薪为：月*元/月=元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：月*元/月=元

　　事实与理由：

　　年月日分左右，员工在工作时，不慎。当天送入医院进行救治，年月日办理了，共住院天。出院诊断为：。

　　年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　年月日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

　　此致

　　市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日