办理土地使用证申请书 篇8

　　__：

　　申请人：___，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县___楼_栋__单元___室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人___在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人___医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

　　事实和理由：

　　在20__年9月28日下午3时30分左右，___所长驾驶晋HW6699轿车带领___、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成___死亡;___、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人___受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人___在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿___医药费15366。81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。特此申请。

　　申请人：___

　　日期：20__年_月__日