尊敬的 老师：
您好!我是____学院____级____专业____班学生，因为__________________ ，需要请假(时间) _______至_______ ，请假去向_______ ，请假期间有效联系方式_________________
请假期间，本人保证个人人身和财产安全，请假期满后，及时销假，恳请您的批准，谢谢!
请假人：___________
日期：___________
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