教案[病毒性肝炎]

教案首页第2次课，授课时间，教案时间课程名称感染病学年级专业、层次并轨授课方式大班课学时4教员专业技术职务讲师电话授课题目(章、节)病毒性肝炎(ViralHepatitis)基本教材参考书目XXX,2ndedition,XXX,20thedition教学目的与要求了解并掌握各型病毒肝炎的病原学分类、各型肝炎病毒的致病特点、发病机理、临床表现的异同点，了解各类肝炎(临床分类)的治疗方法。大体内容与时间安排，教学方法采用多媒体幻灯，影像资料插入课件中随堂播放，以强化学员的形象思维；本课内容较繁杂，授课时注意及时归纳总结，以对照表格的形式帮助学生理解；授课顺序对教材内容作较大调整，注重比较不同肝炎病毒的异同点；讲解临床表现部分时，尽量多举例说明，加深印象；板书内容：授课顺序提纲专业英语单词必要的草图(如急黄肝黄疸与ALT的时程变化规律、酶疸分离示意图等)将HBVM化验结果的分析思路穿插在全程教学内容中，反复讲解，逐层深入、归纳。教学重点，难点重点：五型肝炎病毒(尤其是HBV)的致病机理、病毒血清标志物的意义分析和判定；各型病毒性肝炎临床表现的异同点，尤其是重型肝炎的早期临床表现；HBV的传播模式；各型病毒性肝炎的治疗原则。难点：HBV血清标志物的意义判定(有无传染性)学员学习方法以教案内容为主，作好预、复习；课外自习有关课外阅读材料，撰写综述或科研设想。教案续页基本内容辅助手段时间分配病毒性肝炎是我国法定乙类传染病。目前在我国各类传染病中发病率最高，流行最广，危害极大。国内有近10%的人口感染乙型肝炎病毒，感染者逾1.2亿，其中乙型肝炎患者近3千万，每年有近30万人死于肝炎或肝癌。所以，病毒性肝炎历来是传染病专业教学的重中之重。无论今后大家从事哪一专业临床工作，总免不了要接触各类病毒性肝炎病人。为便于学生能够较系统地掌握授课内容，对讲课顺序作出调整。先讲各型病毒性肝炎共性的内容，再分别讲解各型病毒的特点。第一部分肝炎的病因学分类肝炎，顾名思义，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。在很多的人的意识中，提到肝炎往往就认为是传染病。有一些老百姓甚至其他专业的医生常常问我们，某某人转氨酶升高，是否需要隔离？在他们的印象当中，转氨酶升高肝炎病毒性肝炎有传染性。通过今天的学习，希望大家能够理清它们之间的关系。实际上，即使是病毒性肝炎，其传染性的高低与血清丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase,ALT)的水平没有必然的联系。这将在下文中作详细阐述。能够引起肝炎的病因有很多，常见的有以下几类疾病：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝药物性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒其他以下对这几类疾病作简单的讲解，目的是加深大家对肝炎的认识，在今后的工作中注意鉴别。

一、病毒性肝炎能够引起肝功能损害的病毒有很多，如黄热病毒(YFV)、EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)、以及风疹病毒(RV)等。但它们均非嗜肝病毒，引起的肝损害为继发性。我们平时所说的病毒性肝炎特指由嗜肝病毒引起的肝炎。目前已知的肝炎病毒有五种：甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)和戊型肝炎病毒(HEV)。尚有约10%的肝炎病人无法确定其病原。提示可能存在其他尚未发现的肝炎病毒。近年来新发现了一些所谓的新型肝炎病毒，如庚型肝炎病毒(HGV或GBV-C)和TT病毒教案续页基本内容辅助手段时间分配(TTV)，但经过后续的研究表明，这些病毒对肝脏的致病性很值得怀疑，病毒感染与肝功能损害或肝脏病理改变之间无明显的相关性，因此现在多趋向于将他们归类为“过客(passenger)病毒”。寻找新型肝炎病毒仍是目前国际上肝炎研究的一个热门课题。2000年意大利学者通过因特网宣布他们发现了一种新病毒，并以首例分离到该病毒患者的姓名“SEN”命名。SENV为一无包膜，线状单链DNA病毒，经血液传播，在不同人群中的感染率不同，在输血者中感染率较高，而且与输血量相关。SENV是否为一种新型肝炎病毒，还需进一步探讨。

二、酒精性肝病在欧美等西方国家，酒精性肝病属于常见病、多发病，是青、中年死亡的主要原因之一。在我国，由于生活水平的提高及生活方式的转变，此病的发病率近年有升高趋势。酒精可引起脂肪肝、肝炎及肝硬化，在临床上常交叉重叠。主要由乙醇本身及其体内衍生物乙醛致病。导致酒精性肝损伤的每日饮酒量因人而异，一般认为每日饮酒精80150g，连续5年以上即可导致肝损伤。酒精(乙醇)含量(g)=饮酒量(ml)酒精度数(Vl)0.8

三、药物性肝炎肝脏在药物代谢中起着重要的作用，大多数药物在肝内经过生物转化而清除。某些药物本身或其代谢产物具有肝毒性，可造成肝脏损害。随着药物种类的不断增加，药物性肝炎的发生率也相应增加。据统计，在药物的副作用中，肝损害的发生率仅次于皮肤粘膜损害和药物热。药物性肝炎可占所有因黄疸住院病人中的2%5%，或因“急性肝炎”住院病人中的10%。国外报告，在暴发性肝功能衰竭中，有20%50%与药物有关。可造成肝脏损害的药物多达数百种，常见的有以下几类：抗菌药物：四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药物等抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗真菌药物：酮康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶等免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506等解热镇痛药：醋氨酚(泰诺，百服宁)、消炎痛、布洛酚等心血管药物：硝苯地平、巯甲丙脯酸、心律平、胺碘酮等减肥降脂药物：非诺贝特、芬氟拉明等口服降糖药：甲磺丁脲(D860)、优降糖、达美康等抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶、他巴唑等类固醇激素：口服避孕药、甲基睾丸酮等中草药或中成药：雷公藤、川楝子、苍耳子、鬼臼子、冬青叶等教案续页基本内容辅助手段时间分配值得一提的是，一般多认为中草药比较安全，但近年来中草药或中成药引起的肝损害已屡见不鲜，甚至造成病人死亡。例如：98年收治一例甲亢患者服用中草药引起重型肝炎而死亡；今年7月收治一“成人Still病”患者因服用雷公藤致急性重肝而死亡；去年8月份本人接诊一例甲状腺瘤患者，服用中草药近3个月后，ALT升高至40

四、自身免疫性肝炎其发病机理尚未完全明确，主要由于机体免疫系统针对自身的肝脏抗原成份产生了致敏的淋巴细体，从而引起肝脏损伤。本病主要见于两种情况：原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎。两者的共同特点是肝脏呈进行性、非化脓性的破坏性炎症，晚期都可发展为肝硬化。前者主要累及肝内胆管，后者主要破坏肝细胞。其他尚可见原发性硬化性胆管炎和自身免疫性胆管病。其他一些系统性结缔组织病，诸如系统性红斑狼疮(SLE)、类风关、干燥综合征、多肌炎、结节性多动脉炎等均可继发肝脏损害。

五、遗传代谢性疾病此类疾病种类繁多，在此不作详述。仅举临床常见的几个例子：

(一)胆红素代谢异常：XXX综合征：葡萄糖醛酸转移酶缺陷；肝细胞膜摄取非结合胆红素障碍；载体蛋白(Y、Z)缺陷XXX综合征：型葡萄糖醛酸转移酶缺乏；型葡萄糖醛酸转移酶XXX综合征：肝细胞排泄结合胆红素障碍XXX综合征：肝细胞排泄结合胆红素障碍；肝细胞摄取非结合胆红素障碍

(二)Wilson病(肝豆状核变性)：铜蓝蛋白氧化酶缺陷

六、工业化学物中毒所致肝损害常见毒性物质：四氯化碳(常用作复制动物急性肝衰竭模型)、二甲苯、二恶英、亚硝基化合物、硝基芳香烃、卤代芳香烃等。中毒途径1.职业性接触：油漆工(例1)、导弹工程人员(例2)等2.生活性接触：意外事件、投毒、自杀、误食等例1：一油漆工施工时紧闭门窗，造成急性肝功能衰竭，死亡；例2：近日病房收治一导弹工程人员，因长期接触导弹液体助推剂而反复肝功能异常。

七、其他原因所致肝损伤1.肝脏缺血、缺氧：休克、心功能衰竭等2.其他病原体感染：肝结核、华支睾吸虫病、钩端螺旋体病等教案续页基本内容辅助手段时间分配3.胆道疾患：胆石症、胆道梗阻等4.继发于全身疾病的多脏器功能衰竭第二部分各型病毒性肝炎的特征前已述及，目前已发现的能引起肝炎的嗜肝病毒有五型(AE)，它们所引起的肝炎分别称为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒型肝炎，简称为甲肝戊肝。病原体尚无法明确者，称为非甲非戊型肝炎(non-Anon-Ehepatitis)或隐源性肝炎(cryptogenichepatitis)。

一、甲型病毒性肝炎

(一)病原学1.病毒分类：HAV(hepatitisAvirus)为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属。2.病毒形态：1973年由Feinstone等采用免疫电镜自甲肝病人粪便中首次观察到该病毒颗粒。HAV直径27nm，无囊膜，为正二十面体立体对称的球形颗粒内含单股正链RNA病毒基因组。3.病毒抵抗力：HAV在体外抵抗力较强，在低温下可长期存活。而HEV抵抗力较弱。故HAV的传染性高于HEV，有家庭聚集现象。HAV加热100即可灭活，煮沸消毒是家庭中经济、有效的消毒方法。紫外线、游离氯(漂白粉)及福马林等也能将其灭活。4.病毒分型及抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。抗HAV-IgM：出现早，消失快，起病后36个月明显降低或消失，是诊断HBV急性感染的指标。抗HAV-IgG：为保护性抗体，是机体产生免疫力的标志。

(二)流行病学1.传染源：主要为急性患者及隐性感染者。自潜伏期末至发病后10天传染性较强。急性黄疸型患者，在黄疸前期传染性最强。发病后34周基本无传染性。2.传播途径HAV主要经消化道传播，即通过粪口途径：粪便排病毒，经口腔摄入而感染。散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见。暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等贝壳类水产品最易引起。例188年伤寒甲肝暴发流行即因生食病毒污染的毛蚶引起。例2临床上常见到出差到宁波、厦门等沿海地区旅游者，回沪后集体发病。3.易感人群及免疫力教案续页基本内容辅助手段时间分配好发于儿童和青少年。感染后免疫力持久。我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性，故成人发病率低于儿童，6个月内的婴儿因从母乳中获得抗体，也不易感染。

(三)发病机理病毒经消化道进入体内直至引起肝脏损害的具体发病过程，在教材中已有具体说明，在此不作详细解释。重点强调HAV导致肝损害的机理：以往认为是HAV对肝细胞有直接杀伤作用。但目前经大量实验研究表明，甲肝的发病机理倾向于以宿主免疫反应为主。例如已发现以下事实：实验感染HAV的动物肝细胞及HAV体外细胞培养时，均不发生细胞病变；致敏的淋巴细胞对HAV感染的肝细胞具有细胞毒性作用。

(四)临床特点1.潜伏期：26周。复习总论内容：潜伏期是推断流行过程、追溯传染来源、推测传播途径和制定检疫期限的根据。2.流行季节各型病毒型肝炎散发病例均无明显季节性。但甲肝和戊肝的暴发流行多发生于秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点甲肝发病者均表现为急性肝炎，一般认为不转变为慢性肝炎。具体的临床表现将在后续内容中集中讲述。

(五)预后本病预后良好，无慢性化倾向。发生肝衰竭者罕见。无演化成肝癌的危险。

二、乙型病毒型肝炎在五型肝炎中，目前我国以乙肝的发病率最高，危害性也最大。因此是本次讲课的重点。

(一)病原学1965年费城遗传学家Brumberg在研究血清种系多样性时，发现曾多次输血的白血病患者血清中，存在一种抗体，可以与澳大利亚土著人的血清发生沉淀反应，被认为与血液病有关，该澳大利亚土著人血清中的抗原称为澳大利亚抗原(AXstraliaantigen)，68年认识到该抗原与肝炎有关，称肝炎相关抗原(hepatitisassociatedantigen，HAA)，即现在称之为HBsAg，此后免疫电镜用于澳大利亚抗原的检查，观察到病毒颗粒，70年Dane报道了完整的HBV颗粒。HBV属嗜肝DNA病毒(hepadnaviridae)。该属中还有：土拨鼠教案续页基本内容辅助手段时间分配肝炎病毒(woodchuckhepatitisvirus,WHV)、地松鼠肝炎病毒(groundspuirrelhepatitisvirus,GSHV)、鸭乙型肝炎病毒(duckhepatitisBvirus,DHBV)及苍鹭乙型肝炎病毒(heronhepatitisBvirus,HHBV)。由于HBV感染的动物模型(黑猩猩、树鼩等)较难获得，这些嗜肝DNA病毒感染的动物肝炎模型常用作抗乙肝病毒药物的疗效研究。XXX形态结构电镜观察HBV感染者血清中HBV颗粒可呈三种形态：大球形颗粒(Dane颗粒)：直径42nm，为完整的病毒颗粒，具有感染性。其结构为：外层：囊膜。含HBV表面蛋白(HBsAg)内层：核衣壳。含HBV核心蛋白(HBcAg)核心：含HBV基因组(HBVDNA)和DNA多聚酶(DNAP)小球形颗粒：直径22nm，在血清中含量最多，为Dane颗粒数的103106倍。管形颗粒：XXX(另有报道为XXX)nm。后两者仅含HBsAg,为病毒过剩的外壳，无感染性。XXX基因组结构HBVDNA全长约3.2kb，为双股环状。双链长度不对称，全长的一链为负链，与病毒的mRNA互补；较短的一链为正链，其长度为负链的50%85%。HBV负链有4个开放读码框架(即基因编码区，openreadingframe,ORF)：pre-S1区：编码pre-S1大蛋白S区pre-S2区：编码pre-S2中蛋白S区：编码HbsAg主蛋白C区pre-C区：编码HbeAgC区：编码HbcAgP区：编码DNAP_区：编码Hb_Ag因开始鉴定时，对该基因表达产物功能不明确，而称为_区，现已了解_蛋白可调节病毒基因的转录水平。前S区变异可能是病毒逃避宿主免疫的一种方法。部分HBeAg阴性而抗-HBe阳性的病人，前C区发生突变，导致产生一个终止密码。XXX血清标志物(HBVMs)及其临床意义(1)HBsAgHBsAg在HBV感染后26个月(相当于潜伏期)出现。急性自限性肝炎6个月内该抗原可消失，而慢性肝炎或慢性HBsAg携带者可持续阳性。教案续页基本内容辅助手段时间分配HBsAg有抗原性而无传染性。例如，病毒基因S区可整合入肝细胞DNA中，S基因可随肝细胞复制而持续表达，不断产生HBsAg，即使病毒被清除仍可长期阳性，但此时血中并无完整的Dane颗粒。(类似于“空心汤团”)HBsAg有10个亚型，主要的亚型有4个：adr、adw、ayr和ayw。我国长江以北以adr为主，江南为adr与adw混存，而新XX、西XX、内蒙等各少数民族几乎全为ayw。(2)抗-HBs抗-HBs一般于急性HBV感染后期或HBsAg消失后，经过一段时间才出现。此间隔期两者均不能检出，称为“空白期”或“窗口期”(windowphase)。体内一般不能同时检出HBsAg和抗-HBs，因为两者形成抗原-抗体复合物，只有当其中一种成份减少或消失后，另一者才能被检测到。抗-HBs为保护性抗体。在体内可持续数年。其出现标志着HBV感染进入恢复期。针对不同亚型的HBsA生的抗-HBs虽有一定程度的交叉免疫力，但保护不完全。因此，接种疫苗时应考虑当地流行的主要HBsAg亚型。(3)HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物，病毒在肝细胞内首先合成其前体，经切割加工后形成HBeAg并释放到细胞外。因此HBeAg只存在于HBV感染者的血清中。C基因前C区C区表达白切割、加工HBeAgHBcAg分泌到肝细胞外(血清中)HBeAg较HBsAg出现晚、消失早。HBeAg是病毒复制和传染性的指标。其阳性者血清HBVDNA阳性率为92%左右。(4)抗-HBe教案续页基本内容辅助手段时间分配抗-HBe随着HBeAg的消失而出现，标志着病毒的复制减少、传染性降低。以前认为一旦由HBeAg()转为抗-HBe()，即表明患者无传染性。但自从PCR技术出现后，通过检测HBVDNA发现，约16.3%30%的抗-HBe阳性者血清HBVDNA仍阳性。原因如前所述，可能是前C基因发生突变，而使病毒不能分泌HBeAg，即所谓变异株。此类病人病毒复制及肝脏炎症仍持续存在，且易加重病情、易演变为肝硬化，干扰素抗病毒治疗效果亦差。(5)HBcAg及抗-HBcHBcAg主要存在于病毒感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即降解为HBeAg，故一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc。抗HBc-IgM：只能维持618周，是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的指标。抗HBc-IgG：出现较IgM抗体晚，但可长期持续存在。在HBV表达的所有抗原中，HBcAg的免疫原性最强，因此极易诱发相应抗体的产生，凡“有过”HBV感染者均可阳性。(6)HBVDNAHBVDNA是HBV感染及有传染性的直接证据。主要检测方法：斑点杂交法、PCR法(7)DNAP(DNA聚合酶)也是直接反应病毒复制的指标之一。总结以上内容，介绍几个概念：二对半：指血清中HBsHBs、HBeHBe及抗-HBc。检测“二对半”的目的是判断有无HBV感染及其感染状态如何。血清转化率：指HBV感染者经某种治疗后，血清中HBeAg()转化为抗-HBe()的机率，是评价药物抗病毒治疗效果的指标之一。“转阴”：这是报纸、广播等媒体中经常听到的一个词，尤其是一些不正规的药品、保健品宣传资料中更是经常用到，号称药物对乙肝治疗的转阴率能达到%，HBsAg的转阴率能达到%。这是很不正规的提法。临床判定药物抗病毒治疗效果的常用指标是HBVDNA阴转率和HBeAg血清转化率。XXX感染的研究模型目前人工培养HBV尚未获得成功。常用的研究模型有：黑猩猩、树鼩：能够感染人HBV，但代价太高。基因转染细胞株：G2.2.15细胞(HBV基因转染的HepaG2教案续页基本内容辅助手段时间分配肝癌细胞株)转基因动物：我校已建成HBV全基因组转染的转基因鼠其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型：如DHBV(鸭)、WHBV(土拨鼠)

(二)流行病学1.传染源主要为急性、慢性乙肝患者及病毒携带者。2.传播途径(1)水平传播最主要途径是注射或粘膜接触血及分泌物：如注射、拔牙、刷牙、静脉吸毒等。(痕量血液0.0004ml即可感染)性传播：临床不少见。精液、阴道分泌物均含HBVDNA。例1：妻子为慢性HBV携带者，结婚后半年丈夫患急性易感例2：某宾馆经理有冶游史，患急性乙肝密切接触：有可能食物传播：可能性较小，传播需病毒量大、口腔粘膜有破溃(2)垂直传播(母婴传播)主要途径：围产期(新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血)、产后密切接触和经胎盘或生殖细胞传播可能现象1.脐血中发现Dane颗粒(病毒可能通过破损的胎盘屏障)现象2.精液中查到HBVDNA，且精子中有整合的HBVDNA序列(3)医源性传播输血、血透、内窥镜消毒不严格等3.易感人群(1)低发病区：HBV感染高峰为2040岁；高发病区：HBV感染高峰为48岁(2)男、女性HBV总感染率相近，但发展为慢性乙肝者男多于女(3)感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态(免疫耐受)(4)免疫力：感染后对同一HBsAg亚型可获得持久免疫力，但对不同亚型的免疫力不完全，偶可再感染其他亚型的HBV。

(三)发病机理XXX进入肝细胞的过程以图解说明：HBV颗粒表面的HBsAg及人肝细胞膜上均有多聚人血清白蛋白受体(polymerizedhumanserumalbuminreceptor,PHSA-R)，人体血清中的PHSA起桥梁作用，将HBV颗粒与肝细胞表面连接在以其，继而病毒侵入肝细胞。XXX的复制过程教案续页基本内容辅助手段时间分配现已阐明，HBV的复制过程是一个逆转录过程，首先以HBVDNA正链(短链)在DNA多聚酶作用下延伸成cccDNA(共价闭合环状DNA，covalentlyclosedcircularDNA)，以此为模板利用宿主肝细胞酶转录出复制中间体前基因组RNA，进而以此为模板在病毒RNA指导的DNA多聚酶(是逆转录酶)作用下逆转录成子代负链DNA，再以该负链DNA为模板，在病毒DNA指导的DNA多聚酶作用下合成正链DNA。XXX损伤肝细胞的机理HBV本身无细胞致病性，发病机理主要为细胞免疫介导的肝损伤,有三类淋巴细胞参与：NK细胞：不需致敏即有杀伤病毒感染的肝细胞能力。CTL(细胞毒性淋巴细胞)：主要靶抗原为肝细胞膜上表达的HBcAg抗体依赖性淋巴细胞(ADCC)抗-LSP：LSP(肝特异性脂蛋白)、抗-LMP：LMAg(肝膜抗原)；HBV感染的肝细胞有此两种自身抗体表达

(四)临床特点1.潜伏期：26个月，平均3个月。2.乙型肝炎的临床类型急性肝炎：较少见。很多急性乙肝实际上慢性无症状感染者急性发作。慢性肝炎：最多见重型肝炎慢性HBsAg携带者：病人无临床症状，常因体检查出HBsAg阳性，HBeAg亦可阳性。大部分携带者肝组织有病理变化，多为轻度，亦有少数发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至原发性肝癌。

(五)预后婴幼儿期感染：近90%转为慢性。成年人感染：85%以上可痊愈，仅10%左右转为慢性。慢性乙肝发展“三部曲”：慢性乙肝肝硬化原发性肝癌有报道认为，判断慢性乙肝转归的重要因素是有无桥状坏死或融合性坏死。无桥状坏死者，一般不发展为肝硬化或肝衰竭；有桥状坏死或多小叶坏死者。约80%在5年内发展为肝硬化，病死率可近半数。

三、丙型病毒性肝炎经济发达国家的病毒性肝炎主要为丙型肝炎，在我国本病亦非教案续页基本内容辅助手段时间分配少见。

(一)病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒。原称肠道外传播的非甲非乙型病毒性肝炎(肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎经证实为戊型肝炎)。19年美国的XX公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功地克隆出与HCVRNA互补的cDNA。同年9月，在东京国际肝炎会议上证实定名为丙型肝炎病毒。HCV可能属黄病毒属，为单股正链RNA病毒。XXX形态特征由于血清及肝组织中HCV病毒颗粒量少，普通电镜不易检出。直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662nm，球形，其形态与黄病毒相似。XXX基因组结构HCVRNA全长约10kb，含三个编码区：C区、M区和E区，分别编码核心蛋白“C”(coreprotein)、基质蛋白“M”(matri_)及外膜蛋白“E”(envelopeprotein)。其C区高度保守，E区易变异。世界上有10个以上的基因型，我国主要以型感染较多见。3.抗-HCV目前对HCV的抗原成份尚无法检测，免疫学诊断主要利用各种HCV重组蛋白检测抗-HCV。抗-HCV为非保护性抗体，阳性者可能有传染性。

(二)流行病学1.传染源：主要为急性、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。2.传播途径：主要为传播：输血、血透、注射、等性传播母婴传播：已被证实。也是重要传播途径3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。

(三)发病机理目前研究证实，病毒对肝细胞的直接损害不是主要途径。其致病机理与乙肝类似，也是免疫细胞介导的肝细胞损伤。

(四)临床特点1.潜伏期：226周，平均8周。2.临床特点(1)HCV感染者及无症状慢性HCV携带者多见；(2)急性丙肝少见；(3)慢性丙肝临床表现酷似慢性乙肝，但其发病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。教案续页基本内容辅助手段时间分配

(五)预后HCV感染极易转为慢性。丙肝慢性化率为4050%，有报道高达87.5%。3050%的慢性HCV感染者发展为肝硬化，其肝癌发生率也高于乙肝。

四、丁型病毒性肝炎

(一)病原学HDV，又称因子。为单股负链环状RNA病毒。HDV为缺陷性RNA病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒(人体感染主要为HBV)才能复制，并为其提供HBsAg作外壳，协助HDV组装、成熟、分泌和释放。XXX形态特征直径3537nm，表面包裹HBsAg，核心为HDVRNA和HDAg。XXX和抗-HDVHDV感染者血清中可查到HDAg，该抗原是病毒感染的直接标志。抗HDV-IgM：是丁肝病毒早期感染标志抗HDV-IgG：是丁肝病毒既往感染的标志。慢性HDV感染时，两种抗体长期共同存在。

(二)流行病学1.传染源：急性、慢性丁肝病人及慢性HV携带者。2.传播途径：同HBV，我国似以密切接触传播为主。3.易感人群：HV同时(混合)感染(co-infection)：感染对象是未受HBV感染的人群。HV重叠感染(super-infection)：感染对象是已受HBV感染的人群。

(三)发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导。

(四)临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后，易加重病情，易慢性化，易发展为肝硬化和肝癌。

五、戊型肝炎病毒1.戊肝原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎。XXX为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。3.其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。4.其相应的血清抗体有抗HEV-IgM和抗HEV-IgG抗HEV-IgM：阳性者提示为近期感染，有早期诊断价值教案续页基本内容辅助手段时间分配又分为早、中、晚期抗HEV-IgG：感染后可长期阳性，可用于流行病学调查5.临床特点其传染性似较甲肝低，病毒体外抵抗力较低，发病无家庭聚集现象；急性黄疸型肝炎的发生率较甲肝高，且黄疸程度多较甲肝深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。总结以上内容，可归纳为下表：五型肝炎病毒对照表HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道消化道慢性化否是是是否血清学IgM抗-HAVHBVM抗-HCVHDAgIgM抗-HEV标志IgG抗-HAVIgM抗-HDVIgG抗-HDV第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现虽然病毒性肝炎的病原体不同，但其病理改变及临床表现却有许多相似之处。根据2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议制定的标准，病毒性肝炎临床上可分为以下几个类型：急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化诊断格式举例：1.病毒性肝炎，甲型(或甲型和乙型同时感染)，急性黄疸型(或急性无黄疸型)教案续页基本内容辅助手段时间分配2.病毒性肝炎，乙型(或乙型和丁型同时感染)，慢性(中度)，G2S3(即炎症活动程度2，纤维化程度3)3.病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，早期(或中期或晚期)XXX携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：1.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型；2.HBsAg携带者对甲-戊型肝炎病毒标志物均为阴性者可诊断为：1.急性肝炎，病原未定；2.慢性肝炎，病原未定。目前临床上多执行此分型标准。要求学生了解此分型方法，对其中的分度和分期的具体指标在补充讲义中有详细说明，请同学参考，不作具体要求。

一、急性病毒性肝炎

(一)急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸性与无黄疸型肝炎的病理改变基本相同，但后者相对较轻。病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水样变、气球样变或嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。

(二)急性病毒性肝炎的临床表现急性肝炎可见于各型肝炎病毒感染，其中以甲肝和戊肝较多见，且伴发热及黄疸者亦较多，而急性乙、丙、丁型肝炎则相对较少，尤其是丙型肝炎，多为亚临床无黄疸型。急性病毒性肝炎多为自限性疾病，自然病程23个月，一般起病后34周生化指标即可恢复正常。1.急性黄疸型病毒性肝炎(acuteictericviralhepatitis)典型的急性黄疸型肝炎以发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功能异常为特征性表现。临床分三期：黄疸前期、黄疸期和恢复期。各期主要表现如下：(1)黄疸前期(数天21天，平均7天)发热及上感样症状：热程多不超过1周。早期表现类似于上感，伴畏寒，体温可达39左右。很多病人起病时常误诊为上感。乏力：全身疲乏，四肢无力。消化道症状：食欲减退，厌油，可伴恶心、呕吐。少数可伴有关节痛、荨麻疹等血清病样表现。体征多不明显：部分可有肝脏轻度肿大、触痛及肝区叩痛。后期ALT开始升高(2)黄疸期(26周，多为3周)发热消退，出现黄疸：体温正常或下降过程中，出现尿黄、巩膜黄染，尿色深如浓茶样，继而全身黄染。教案续页基本内容辅助手段时间分配黄疸加深，消化道症状减轻：黄疸初期消化道症状可加重，但数天之内随着黄疸的加深，消化道症状逐渐恢复。如此期随着黄疸加深，乏力及消化道症状仍进行性加重，应高度警惕发展为重型肝炎可能(下文中详细论述)。肝脏炎性表现此期达顶峰：ALT升高明显，可达数随着黄疸达顶峰，ALT呈下降趋势；部分病人可有肝脾肿大、触痛，肝区叩痛更明显。(3)恢复期(1216周，平均1个月左右)上述症状逐渐恢复，肝功能渐恢复正常。一般预后良好。肝炎后高胆红素血症：极少数病人ALT正常后仍有轻度黄疸，持续时间较长，称为肝炎后高胆红素血症。予葡萄糖醛酸转移酶诱导剂鲁米那(苯巴比妥钠)治疗有效。2.急性无黄疸型病毒性肝炎急性病毒性肝炎中，无黄疸型较黄疸型多见，尤其是乙型、丙型肝炎，大多数为无黄疸型。与急性黄疸型肝炎比较，急性无黄疸型肝炎具有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可由无黄疸型转为黄疸型。肝功能损害程度及临床症状、体征较轻。

二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月即可诊断为慢性肝炎。许多病人无明确急性肝炎发作史，发病时即为慢性肝炎表现。慢性病毒性肝炎主要见于HBV、HCV和HDV感染。目前尚无HAV和HEV所致慢性肝炎的证据。国外曾有报道，冰岛一甲肝患者，病后18年其粪便中仍能检出甲肝病毒，但其肝脏活检未发现明确的慢性肝炎表现。HBV和HCV急性感染后转为慢性的机会有所不同：HBV婴幼儿期感染：近90%转为慢性；成年人感染：85%以上可痊愈，仅10%左右转为慢性；HCV：30%50%转为慢性，有报道可达70%。

(一)病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生。中度和重度：以碎屑样坏死、界板破坏或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成。

(二)慢性病毒性肝炎的临床表现慢性病毒性肝炎的临床症状为反复发作性，而非持续性，发病间歇期病人可无明显症状。慢性肝炎活动期主要表现为：