委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： _____ 有效身份证件号码_____： 联系电话：_____
受委托人姓名： _____性别：_____ 有效身份证件类别： _____
有效身份证件号码：_____联系电话：_____
委托人于 _____ 年 _____ 月 _____ 日在 _____ _____ (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 _____(受委托人姓名)办理 _____(新生儿姓名)《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 _____ 年 _____ 月 _____ 日起至 _____ 年 _____ 月 _____ 日止。
委托人：
年 月 日
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